总院医院感染管理SOP印刷全版Word格式.docx

总院医院感染管理SOP印刷全版Word格式.docx

《总院医院感染管理SOP印刷全版Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《总院医院感染管理SOP印刷全版Word格式.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

但患者病床以及周围的家具，不论其是否为感染性疾病患者，出院（或其他原因离开）后，均应采用清水进行彻底的清洁，必要时还需消毒，再采用清水清除残留消毒剂。

4、洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分；

需要采用水桶盛水来洗涤抹布时，该水桶更换清水的指标不是视水的浑浊度，而以清洁一个单位物品为更换依据，必要时同一个清洁单位可以更换多次水。

不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，并用颜色加以标记；

用后洗净，必要时还需消毒后再洗净，悬挂晾干，备用。

5、根据卫生表面的分类，清洁工作的频率可以视患者的接触程度进行适当调整，如手经常接触的卫生表面，可每隔2～4h清洁1次；

而非手经常接触的卫生表面，如墙面、天花板等，可每隔1周清洁1～2次。

环境消毒标准操作规程

一、职责

1、医院应制定环境消毒管理制度、环境消毒技术与程序，对不同的环境物品表面、污染物性质采取不同的消毒剂。

2、院感办应指导全院医务人员正确选择与使用消毒剂，组织编写各类消毒剂的操作指南，并负责全院环境消毒的业务培训工作。

3、院感办应参与医院招标，购置消毒剂、消毒器械等工作，从专业的角度审核其是否符合国家相关标准。

二、呕吐物、排泄物等污染的环境消毒

被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。

对于少量（＜10mL）的溅污，可先清洁再消毒；

对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。

地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

吸湿材料包裹呕吐物、排泄物，一起丢入黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。

2、以污染物为中心，从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为400-700mg/L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该范围内的各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等），作用30min后再用清水清洗。

3、如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1m处，由外向内采用蘸有浓度为400-700mg/L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物品表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30min后再用清水清洗。

4、不得对环境物品表面污染的呕吐物、排泄物等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理

5、传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理，应按照传播途径，确定消毒的范围和物品；

按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；

医务人员应做好职业防护。

三、空气的消毒

1、不推荐采用化学消毒剂对空气实施喷洒消毒，尤其是高水平的消毒剂，因为这类消毒剂对环境中的金属类物品有腐蚀作用，同时，被在该环境中的人员吸入后具有毒性作用。

2、推荐采用物理的方法对污染的空气进行消毒处理。

（1）开窗通风换气，每次通风时间在30min以上。

（2）紫外线消毒，紫外线强度不得低于70µ

W/cm2。

，照射时间30min，必须在空态下实施。

四、注意事项

1、凡确诊或高度怀疑患者有经空气传播疾病时，应立即转具备空气隔离功能的病房接受治疗。

2、通常不推荐采用化学消毒剂，特别是高水平消毒剂用于空气的常规消毒。

对于空气传播疾病患者的病房（区）进行终末消毒时，应先关闭门窗后，采用超低容量喷雾器实施喷雾消毒，作用30min后，开窗通风换气，并采用清水擦抹环境物品表面的残留消毒剂。

3、采用紫外线灯消毒须在空态下实施，但当消毒工作完成后，人员进人或门窗开启后，室内空气的消毒状态便被破坏，10～20min后将回到原状态。

因此，空气的常规消毒不推荐这类消毒。

4、在对病房内环境表面实施含氯消毒溶液擦抹消毒时，同时将门窗关闭30min，通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气消毒的效果；

当消毒完成后，开启门窗通风换气。

5、在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；

在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。

接触隔离标准操作规程

一、基本原则

1、适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染原，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2、在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。

二、患者安置

1、应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。

（1）优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。

（2）将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。

（3）当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：

1）避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：

免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。

2）床间距应≥1m，并拉上病床边的围帘。

3）不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。

4）设立隔离标识。

2、门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。

三、个人防护装备

1、不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：

医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。

2、隔离衣。

（1）进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。

（2）脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。

四、患者转运

1、除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。

2、确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。

3、转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。

4、转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。

五、医疗装置和仪器（设备）

1、遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）。

2、一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。

六、环境

病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。

飞沫隔离标准操作规程

1、适用于预防通过飞沫传播的感染原，如百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌（特别是指使用抗菌药物治疗24h内）等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2、在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施。

（1）优先安置重度咳嗽且有痰的患者。

（2）将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。

（3）当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则。

免疫功能不全或可能长期住院的患者。

3）不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。

2、门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。

1、进人病房或分隔间应戴口罩。

2、密切接触患者时，除了口罩以外，不建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩。

3、针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。

1、除非必要，应限制患者在病房外活动及转动。

2、确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。

3、如患者已戴口罩，负责转运患者的人员不必戴口罩。

空气隔离标准操作规程

1、适用于预防通过空气传播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，推测SARS-CoV（SARS冠状病毒）在特殊情况下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2、在标准预防的基础上，应采取下列第二至第六项的预防措施。

1、应将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。

（1）空气交换≥6次/h（现存病房）或≥12次/h（新建或改建病房）。

（2）病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。

（3）每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。

（4）病房门应随时保持关闭。

2、当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。

三、门急诊

1、应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。

2、应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。

当患者离开以后，应将房间空置至少1h。

3、应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生（咳嗽）礼仪。

除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。

四、人员限制

应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。

五、个人防护装备

医务人员无论是否具有特异性免疫，当进人病房时，均应佩戴经过密合度测试的N95呼吸防护器或医用防护口罩。

六、患者转运

1、应尽量限制患者在病房外活动及转运。

2、确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。

3、应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。

医务人员手卫生基本原则

一、术语和定义

1、手卫生：

医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：

医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

3、卫生手消毒：

医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒：

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

手卫生应遵循的原则

（一）、基本要求

1、手部指甲长度不应超过指尖。

2、手部不应戴戒指等装饰物。

3、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。

（二）、洗手、卫生手消毒应遵循的原则

1、手部有可见污染时，应洗手。

2、手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物感染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。

3、如厕之后，应洗手。

4、其他情况应首选卫生手消毒。

（三）外科手消毒应遵循的原则

1、先洗手，后消毒。

2、接触不同患者之间，手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。

三、5个重要的手卫生指征

接触患者前；

进行清洁（无菌）操作前；

接触体液后；

接触患者后；

接触患者周围环境后。

需注意的是：

戴手套不能取代手卫生。

若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。

四、手卫生促进策略

1、确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。

2、医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。

3、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

4、鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。

医务人员卫生手消毒标准操作规程

一、定义

卫生手消毒:

即医务人员使用速干手消毒剂搓揉双手，以减少手部暂居菌的过程。

二、设施

1、速干手消毒剂应符合国家有关规定，自制产品应符合相关配置标准。

2、速干手消毒剂宜含有护肤成分，无异味、无刺激性等，医务人员应有良好的接受性。

3、速干手消毒剂宜使用一次性包装。

重复使用的容器每次用完应清洁消毒。

4、应方便医务人员在医疗护理点取用。

三、方法（图66-1）

1、取液：

取足量速干手消毒剂于掌心。

2、涂抹：

涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。

3、搓揉：

搓揉双手直至完全干燥。

具体搓揉方法与洗手的具体搓揉步骤相同。

医院感染监测与报告标准操作规程

一、制定我院医院感染监测计划。

监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

二、开展全院综合性监测、目标性监测。

医院感染患病率调查每年开展一次。

三、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染分类诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥60%。

四、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。

五、医院感染散发病例，明确诊断后，主管医师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，24小时内上报医院感染管理办公室，并做好登记。

六、建立医院感染暴发预警机制，当出现2例医院感染为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理科。

七、属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生应急预案》的规定进行报告。

八、以下情况按规范逐级向院外上报。

（一）、经调查证实发现以下情形时，于12h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发;

2、3例以上医院感染暴发。

（二）、经调查证实发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求在2h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制区域报告。

1、10例以上的医院感染暴发事件。

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（三）、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，于24h内向上报至卫生部:

1、5例以上的医院感染暴发。

2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院感染暴发事件报告及处置标准操作规程

一、医院感染暴发的报告

1、临床微生物实验室短期内发现某科室2名及以上患者分理处药敏结果相似的同一种病原体，应立即电话和书面上报医院感染管理科。

2、临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，应立即电话和书面上报医院感染管理科。

3、消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上更实用消毒或灭菌器械的患者发生于该器械相关的感染，应立即电话和书面上报医院感染管理科。

4、医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查．在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。

5、经调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。

①5例以上疑似医院感染暴发。

②3例以上医院感染暴发。

6、当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。

7、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。

①5例以上医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

8、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

二、医院感染暴发的处置

1、初步定义和明确病例：

明确医院感染部门、人群、病原体，确切定义感染病例。

2、制定控制措施：

在流行病学调查同期制定和落实有效的控制措施，包括治疗、消毒、隔离措施的正确落实，随时调查监测新发病例，必要时暂停接收新患者。

3、标本收集：

对感染患者、接触者、可以感染源、环境、物品等进行病原学检查。

4、流行病学调查：

对患者和周围人群进行调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。

5、分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

医疗废物处理标准操作规程

一、医疗废物产生地收集点

1、各医疗废物产生点应从方便收集出发设立收集点，可设立在污染物处理间，亦可在治疗室附近设置专室。

2、收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

3、禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。

二、分类收集

1、感染性废物和病理性医疗废物应立即丢弃至黄的医疗废物专用包装袋内；

损伤性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用锐器盒内。

2、在盛装前，应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

3、锐器盒放置点应便于就近丢弃。

4、药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处理。

5、临床科室产生的少量化学性废物应由相应采购部门统一回收、集中处理；

临床科室产生的大量化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处理。

6、患者的体液（如胸腔积液、腹水）及其他排泄物倒入下水道，由医院统一进行污水处理。

7、放入包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

8、医疗废弃物分类参照卫生部、环保总局卫医发（2003）287号《医疗废物分类目录》。

三、转运与交接

（一）、转运

1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式，确保封口紧实、严密。

2、封口后若发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。

3、运送人员需进行适当防护：

包括工作衣、口罩、手套。

4、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类的医疗废物打包装入黄色塑料转运箱，加盖上扣后送至暂存地。

5、运送人员在运送医疗废物前，应当检查转运箱是否破损、泄露，有破损的转运箱严禁使用。

（二）、交接

医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、重量（数量），由运送人员统一记录，记录内容包括时期、部门及医疗废物类别、重量（数量），交接人员分别签名，用三联单形式。

四、暂存

1、医疗废物不得逞露天存放，避免阳光直射。

暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品加工区和人员活动密集区分开，具有防雨淋的装置，并应有良好的照明设备和通风条件，以及防鼠、防蚊蝇设施，张贴“生物危险”和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

每日工作结束后消毒工作场所。

2、回收站工作人员防护具包括工作衣、鞋、口罩、手套。

3、应将所收集的废物按类别堆放。

4、暂存点储存的医疗废物每个工作日由当地具有资质的固体废物处置公司回收。

交接时应记录项目也包括医疗机构名称、感染性废物及其他【体积（袋），质量（kg）】、损伤性废物【体积（盒），质量（kg）】、医疗机构交接人员签名、医疗废物运送方人员签名、车牌号码、交接时间、废物种类、各类别废物质量、交接日期。

医务人员职业暴露预防及处理标准操作规程

一、职业暴露的预防

1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

2、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

3、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

5、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。

6、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

7、处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。

8、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。

二、职业暴露后的处理流程

一、局部处理措施

（一）锐器伤

1、依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；

禁止进行伤口的局部挤压。

2、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.2-0.5%碘伏进行消毒。

（二）黏膜暴露

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。

二、报告

1、报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。

2、填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交主管部门。

三、评估与预防

院感办接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施。

1、立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。

2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。

3、患者HBsAg（+）：

（1）医务人员抗-HBs<

10mU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20µ

g），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20µ

g）。

（2）医务人员抗-HBs≥10mU/m1者，可不进行特殊处理。

（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。

4、患者抗-HCV（+）：

发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。

5、患者抗-HIV（+）：

应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。

由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。

暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。

6、患者TPHA（+）：

（1）推荐方案：

苄星青霉素，24万U，单次肌注。

（2）青霉素过敏：

多西环素（强力霉素）100mg，2次/d，连用14天；

或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；

头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8～10天；

或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。