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门诊住院管理科门诊住院管理科城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险政策解读政策解读城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险参考文件:
参考文件:
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法一、城镇职工医疗保险的参保范围一、城镇职工医疗保险的参保范围二、统筹基金的支付标准二、统筹基金的支付标准三、统筹基金的支付范围三、统筹基金的支付范围四、挂档人员几种特殊情况的支付规定四、挂档人员几种特殊情况的支付规定五、统筹基金不予支付医疗费的情况五、统筹基金不予支付医疗费的情况六、统筹基金予以支付门诊费用的情况六、统筹基金予以支付门诊费用的情况七、不在报销范围的费用七、不在报销范围的费用城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险的的参参保保范范围围海阳市境内企业海阳市境内企业机关、事业单位机关、事业单位社会团体社会团体民办非企业单位民办非企业单位国有企业国有企业集体企业集体企业外商投资企业外商投资企业股份、私营企业股份、私营企业一、参保范围一、参保范围灵活就业人员灵活就业人员个体经济组织个体经济组织1、新参保职工的支付标准2、居民职工的无缝衔接3、到退休年龄职工的支付标准二、统筹基金的支付标准二、统筹基金的支付标准满满66个月不满个月不满11年的年的,按,按50%50%执行执行不满不满66个月个月的的予支付予支付新参保职工的支付标准新参保职工的支付标准新参保职工的支付标准新参保职工的支付标准满满满满1111年年年年,按规定享受待遇,按规定享受待遇,按规定享受待遇,按规定享受待遇7(包含中断缴费一年以上重新参保的职工)包含中断缴费一年以上重新参保的职工)010302居民职工无缝衔接居民职工无缝衔接某市民连续某市民连续两两年缴纳城镇居民保险,年缴纳城镇居民保险,在缴纳居民保险的在缴纳居民保险的第二年度中第二年度中又缴又缴纳了职工保险,那么在缴纳职工保险纳了职工保险,那么在缴纳职工保险当月当月此市民此市民即可享受即可享受职工医疗保险职工医疗保险待遇。
待遇。
参参加加城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险的的人人员员办办理理退退休休手手续续时时,缴缴费费年年限限(含含视视同同缴缴费费年年限限)必必须须达达到到男男性性满满2525年年,女女性性满满2020年年,退退休休后后基基本本医医疗疗保保险险待待遇遇才才能能按按照照规规定定标标准准执执行行。
如如果果退休时,没有达到男退休时,没有达到男2525年女年女2020年,必须补年,必须补齐男齐男2525年女年女2020年才能按照规定标准执行年才能按照规定标准执行。
10住院费用住院费用:
根据医院级别实行分段根据医院级别实行分段累进制报销累进制报销(下一张幻灯片)门诊大病门诊大病医疗费用医疗费用门诊慢病门诊慢病医疗费用医疗费用11、起付线、起付线300300元元22、每个病种规定了最高限额、每个病种规定了最高限额33、起付标准以上按照、起付标准以上按照80%80%报销报销,但不能超,但不能超过最高限额过最高限额三、统筹基金支付范围三、统筹基金支付范围符合规定的按85%支付尿毒症患者门诊血液透析、腹膜透析及器官移植后服用环孢素A的费用可再提高10%最高支付限额最高支付限额为为18.518.5万万;大病救助金额大病救助金额为为4040万万一级一级起付标准以上-最高支付限额90%二级起付标准-1万85%1万-最高支付限额90%三级起付标准-5000元80%5000元-1万85%1万-最高支付限额90%退休人员在上述支付比例基础上再提高5%支支付付比比例例门诊大病、慢病的报销规定门诊大病、慢病的报销规定11、只有在、只有在选定的定点医疗机构选定的定点医疗机构产产生的门诊费用才能报销生的门诊费用才能报销22、如果在选定医院没有治疗疾病、如果在选定医院没有治疗疾病所必须的药品和检查,须由主治所必须的药品和检查,须由主治医生填写医生填写外出购药审批表外出购药审批表,经选,经选定医院医保办同意后方可外出购定医院医保办同意后方可外出购药和检查,产生的费用可到选定药和检查,产生的费用可到选定医院报销。
医院报销。
33、所购药品及所做检查、所购药品及所做检查必须符合疾病诊断必须符合疾病诊断,辅助,辅助药品及与病情无关的检查药品及与病情无关的检查检验项目不予报销检验项目不予报销44、每次购药药品的数量、每次购药药品的数量不得超过不得超过1515天天四、挂档人员几种特殊情况的支付规定四、挂档人员几种特殊情况的支付规定11、单位原因整体欠费的,单位整体缴齐所、单位原因整体欠费的,单位整体缴齐所欠保险后,经烟台社保审批后可以给予报销。
欠保险后,经烟台社保审批后可以给予报销。
22、因破产、清算期间或特困企业欠费因破产、清算期间或特困企业欠费,导,导致参保人员与单位解除关系后不能及时办理致参保人员与单位解除关系后不能及时办理挂档手续,无法正常挂档缴费的,致使在欠挂档手续,无法正常挂档缴费的,致使在欠费期间住院费用无法报销,费期间住院费用无法报销,待其将所欠保险待其将所欠保险补齐后补齐后(需提供破产证明或解除关系证明)(需提供破产证明或解除关系证明),经烟台社保审批后可以给予,经烟台社保审批后可以给予报销报销。
33、20112011年年1212月月3131日烟台市级统筹前已办理日烟台市级统筹前已办理挂档手续但未缴纳保险费,其挂档手续但未缴纳保险费,其20112011年年1212月月3131日前住院费用因欠费无法报销的,日前住院费用因欠费无法报销的,如果如果保险是在保险是在20112011年年1212月月3131日前补缴齐的日前补缴齐的,根,根据原海阳市医保政策规定,经烟台社保中据原海阳市医保政策规定,经烟台社保中心审批后给予报销。
心审批后给予报销。
如果保险是如果保险是20122012年年11月月11日后日后补缴的,补缴的,根据烟人社字根据烟人社字20152452015245号文的规定号文的规定不予报销不予报销。
四、挂档人员几种特殊情况的支付规定四、挂档人员几种特殊情况的支付规定举例:
举例:
宋爱玲,2013年09月退休,原来为海阳市供销储运公司职工,该公司于2004年10月破产。
该职工于2004年11月办理挂档缴费手续,其分别于2008年2月18日-24日和2010年3月5日-9日两次发生住院费用,因其没有缴纳保险无法报销。
2013年7月、9月分两次将所有保险补齐,然后办理退休手续。
分析此人是否可以报销2008年和2010年两次的住院费用此人是不予报销的。
理由如第三条所述,保险补齐的时间为2013年,按规定必须在2011年12月31日前补齐,才给予报销。
44、挂档人员、挂档人员20122012年年11月月11日起挂档期间日起挂档期间中断保险且不满一年的中断保险且不满一年的,如果在住院当月(以入院日为准)个人能将保险补缴上,然如果在住院当月(以入院日为准)个人能将保险补缴上,然后从个人缴费后从个人缴费次月起继续整体缴费次月起继续整体缴费的,住院费用可以报销。
的,住院费用可以报销。
55、20122012年年11月月11日起,因银行代扣代缴有误导致欠费无法报销日起,因银行代扣代缴有误导致欠费无法报销的,需提供银行卡交易明细,就业办出具银行代扣有误的证的,需提供银行卡交易明细,就业办出具银行代扣有误的证明书,经烟台社保审批后给予报销明书,经烟台社保审批后给予报销四、挂档人员几种特殊情况的支付规定四、挂档人员几种特殊情况的支付规定1、无无原始收费票据原始收费票据2、住院期间住院期间违规发生的违规发生的门诊费用门诊费用3、国家、省规定的其他、国家、省规定的其他情况情况自杀自残自杀自残打架斗殴打架斗殴违法犯罪违法犯罪交通事故交通事故18五、统筹基金不予支付医疗费的情况五、统筹基金不予支付医疗费的情况六、统筹基金予以支付门诊费用的特殊情况六、统筹基金予以支付门诊费用的特殊情况经经直接入院的门直接入院的门诊急诊抢救费用,根据诊急诊抢救费用,根据社会保险社会保险法法第第28条规定,可以合并到住院条规定,可以合并到住院费用中结算。
费用中结算。
其他疾病引起的门诊费用,统筹基金其他疾病引起的门诊费用,统筹基金都都不予以支付不予以支付。
七、不在报销范围费用(自费)七、不在报销范围费用(自费)总结归纳:
主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目。
按照国家基本医疗保险诊疗项目范围,具体如下:
(一)服务项目类。
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费、救护车费等;
(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类。
(二)非疾病治疗项目类。
(二)非疾病治疗项目类。
(二)非疾病治疗项目类。
(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;
(2)各种减肥、增胖、增高项目;(3)各种健康体检;(4)各种预防、保健性的诊疗项目;(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类。
(三)诊疗设备及医用材料类。
(三)诊疗设备及医用材料类。
(三)诊疗设备及医用材料类。
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类。
(四)治疗项目类。
(四)治疗项目类。
(四)治疗项目类。
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;(3)近视眼矫形术;(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他。
(五)其他。
(五)其他。
(五)其他。
(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
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