革兰阳性细菌耐药_精品文档.ppt
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细菌耐药趋势与抗细菌耐药趋势与抗菌药物的合理应用菌药物的合理应用过去近过去近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的三个变化趋势三个变化趋势n194019401960,1960,青霉素时代青霉素时代:
解决了链球菌和葡萄球:
解决了链球菌和葡萄球菌感染,但逐渐出现葡萄球菌耐药菌感染,但逐渐出现葡萄球菌耐药n7070年代年代头孢菌素时代头孢菌素时代:
革兰阴性菌,包括铜:
革兰阴性菌,包括铜绿假单胞菌的耐药绿假单胞菌的耐药n9090年代年代万古霉素时代万古霉素时代:
革兰阳性菌耐药问题:
革兰阳性菌耐药问题的再次出现,的再次出现,MRSAMRSA、肠球菌感染增加,静脉导管肠球菌感染增加,静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加面临三大耐药问题面临三大耐药问题n革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题,特内酰胺酶问题,特别是别是ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶所致耐药问题酶所致耐药问题nMRSAMRSA的继续增加,并出现首先发生在肠球的继续增加,并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题问题n其他细菌的耐药问题,尤其非发酵菌耐药其他细菌的耐药问题,尤其非发酵菌耐药抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题细细细细菌菌菌菌耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制耐药性耐药性耐药性耐药性G+球菌球菌MRSAMRSA、MRSCoNMRSCoN耐耐耐耐-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类等等等等耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌(PRP)(PRP)耐耐耐耐青霉素、大环内酯青霉素、大环内酯青霉素、大环内酯青霉素、大环内酯耐耐耐耐万古霉素肠球菌万古霉素肠球菌万古霉素肠球菌万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)耐耐耐耐万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌细细菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌大肠埃希菌大肠埃希菌产产ESBLsESBLs质粒质粒AmpCAmpC酶酶耐三、四代头耐三、四代头孢,安曲南孢,安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌哚阳性变形杆菌、摩根菌产产染色体染色体AmpCAmpC酶酶耐三代头孢、耐三代头孢、安曲南、头霉安曲南、头霉素、酶抑制剂素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属外膜屏障、金属酶、酶、ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶、外排泵酶、外排泵耐三、四代头耐三、四代头孢,耐孢,耐碳碳青霉青霉烯烯革革兰阳性阳性细菌耐菌耐药及抗菌新及抗菌新药的研究的研究进展展一、革兰阳性细菌概述一、革兰阳性细菌概述1革兰阳性细菌革兰阳性细菌
(1)革兰阳性球菌)革兰阳性球菌
(2)革兰阳性无芽孢杆菌)革兰阳性无芽孢杆菌(3)革兰阳性需氧芽孢杆菌)革兰阳性需氧芽孢杆菌
(1)革兰阳性)革兰阳性球菌球菌:
葡萄球菌属葡萄球菌属:
是触酶试验阳性的革兰阳性:
是触酶试验阳性的革兰阳性球菌球菌,包括包括金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌中间型葡萄球菌等中间型葡萄球菌等32种种大多数葡萄球菌无致病性。
大多数葡萄球菌无致病性。
其中其中金葡菌金葡菌等是最重要的致病菌,可引起等是最重要的致病菌,可引起
(1)局部组织化脓性感染;)局部组织化脓性感染;
(2)深部组织化脓性感染:
骨髓炎、化脓)深部组织化脓性感染:
骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和深部脓肿等;性关节炎、肺炎和深部脓肿等;(3)全身性感染:
败血症、心内膜炎等。
)全身性感染:
败血症、心内膜炎等。
表葡菌表葡菌等引起的临床感染呈增多趋势。
等引起的临床感染呈增多趋势。
链球菌属链球菌属:
是一群触酶试验阴性、呈链状排列是一群触酶试验阴性、呈链状排列的革兰阳性球菌。
该菌属种类繁多。
根的革兰阳性球菌。
该菌属种类繁多。
根据血清学方法分为据血清学方法分为A、B、C、D、F、G群等;也可根据溶血现象分类为群等;也可根据溶血现象分类为溶血、溶血、溶血或草绿色溶血、溶血或草绿色溶血、溶血或不溶血。
溶血或不溶血。
化脓性链球菌化脓性链球菌(S.pyogenes)是是临临床床上上最最重重要要的的链链球球菌菌,属属A群群溶溶血血的的链链球球菌菌。
临临床床上上可可引引起起痈痈、蜂蜂窝窝织织炎炎、急急性性咽咽炎炎、丹丹毒毒、脓脓疱疱疮疮、猩猩红红热热、医医源源性性伤伤口口感感染染和和产产后后感感染染等等,也也可可引引起起急急、慢慢性性风风湿湿热热和和急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎等等严重变态反应性并发症。
严重变态反应性并发症。
肺炎链球菌肺炎链球菌(S.pneumoniae)俗称肺炎球菌,属于链球菌科的链球菌属。
俗称肺炎球菌,属于链球菌科的链球菌属。
一般不致病。
当机体抵抗力下降时,可引起肺炎一般不致病。
当机体抵抗力下降时,可引起肺炎或支气管肺炎,还可能引起化脓性脑膜炎、中耳或支气管肺炎,还可能引起化脓性脑膜炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑脓肿或心内膜炎等。
炎、乳突炎、鼻窦炎、脑脓肿或心内膜炎等。
近年来耐青霉素的肺炎链球菌(近年来耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)及多及多重耐药菌株的不断增多,给临床治疗带来了困难。
重耐药菌株的不断增多,给临床治疗带来了困难。
星座链球菌星座链球菌(S.constellatus)属米勒链球菌群,包括咽峡炎链球属米勒链球菌群,包括咽峡炎链球菌(菌(S.anginosus)和中间链球菌和中间链球菌(S.intermedius)。
)。
该菌广泛分布于周该菌广泛分布于周围环境和人与动物的体表,属于化脓围环境和人与动物的体表,属于化脓性链球菌,可引起心内膜炎、肺炎、性链球菌,可引起心内膜炎、肺炎、菌血症、腹腔或皮肤感染等。
菌血症、腹腔或皮肤感染等。
营养变异链球菌营养变异链球菌(nutritionallyvariantstreptococci,NVS)也称营养缺陷链球菌或卫星状链球菌,也称营养缺陷链球菌或卫星状链球菌,是一种新的独立的链球菌种。
该菌存在于是一种新的独立的链球菌种。
该菌存在于人呼吸道、阴道和皮肤等处,当机体抵抗人呼吸道、阴道和皮肤等处,当机体抵抗力下降时可致中耳炎、心内膜炎等。
力下降时可致中耳炎、心内膜炎等。
肠球菌属肠球菌属(Enterococcus)包括粪肠球菌包括粪肠球菌、鸟肠球菌鸟肠球菌、坚韧肠球菌坚韧肠球菌、屎肠球菌屎肠球菌ium)等)等18个种和个种和1个变异株。
个变异株。
粪肠球菌主要引起医院内感染,如尿道感染或腹部、粪肠球菌主要引起医院内感染,如尿道感染或腹部、盆腔等部位的创伤和外科术后感染等。
盆腔等部位的创伤和外科术后感染等。
近年来耐氨苄青霉素和庆大霉素的菌株逐渐增多。
近年来耐氨苄青霉素和庆大霉素的菌株逐渐增多。
国外耐万古霉素的肠球菌也不断增加。
因此,肠球菌引国外耐万古霉素的肠球菌也不断增加。
因此,肠球菌引起的重症感染已经成为临床难题之一。
起的重症感染已经成为临床难题之一。
(2)革兰阳性无芽孢杆菌)革兰阳性无芽孢杆菌棒状杆菌属棒状杆菌属:
为一群菌体一端或两端呈棒状的革兰阳性为一群菌体一端或两端呈棒状的革兰阳性杆菌,包括杆菌,包括16个菌种个菌种白喉棒状杆菌最为重要。
是白喉的病原菌。
白喉棒状杆菌最为重要。
是白喉的病原菌。
该菌在口咽和鼻咽局部形成白色假膜,一般不该菌在口咽和鼻咽局部形成白色假膜,一般不进入血液。
其产生的外毒素可损害心肌和神经进入血液。
其产生的外毒素可损害心肌和神经系统。
假白喉棒状杆菌是寄居于人体鼻腔和咽系统。
假白喉棒状杆菌是寄居于人体鼻腔和咽喉部的正常细菌,不产生毒素,偶可引起心内喉部的正常细菌,不产生毒素,偶可引起心内膜炎、尿路感染等。
膜炎、尿路感染等。
李斯特菌属李斯特菌属(Listeria)只有产单核细胞李斯特菌只有产单核细胞李斯特菌(L.moncytogenes)才对人具有致病性。
才对人具有致病性。
常伴随常伴随EB病毒引起传染性单核细胞增多症,病毒引起传染性单核细胞增多症,也可引起脑膜炎、败血症和食物中毒等。
也可引起脑膜炎、败血症和食物中毒等。
丹毒丝菌属丹毒丝菌属(Erysipelothrix)包括红斑丹毒丝菌(包括红斑丹毒丝菌(E.rhusiopathiae)、)、产单核细胞丹毒丝菌和扁桃体丹毒丝菌等。
该产单核细胞丹毒丝菌和扁桃体丹毒丝菌等。
该菌可因皮肤檫伤形成类丹毒,偶可引起菌血症菌可因皮肤檫伤形成类丹毒,偶可引起菌血症甚至致死者。
甚至致死者。
红球菌属红球菌属(Rhodococcus)包括马红球菌(包括马红球菌(R.equi)、)、聚集红球菌和聚集红球菌和紫红红球菌等。
马红球菌存在于土壤,可引起紫红红球菌等。
马红球菌存在于土壤,可引起人的呼吸道感染、胸膜炎或败血症等。
人的呼吸道感染、胸膜炎或败血症等。
(3)革兰阳性需氧芽孢杆菌)革兰阳性需氧芽孢杆菌芽孢杆菌属(芽孢杆菌属(Bacillus):
):
是一群需氧或兼是一群需氧或兼性厌氧、有芽孢的革兰阳性大杆菌,包括性厌氧、有芽孢的革兰阳性大杆菌,包括48个种。
个种。
炭疽芽孢杆菌:
可引起人类的皮肤炭疽炭疽芽孢杆菌:
可引起人类的皮肤炭疽蜡样芽孢杆菌:
可引起食物中毒蜡样芽孢杆菌:
可引起食物中毒枯草芽孢杆菌枯草芽孢杆菌:
为条件致病菌,可引起呼为条件致病菌,可引起呼吸道感染、心内膜炎、菌血症和败血症等吸道感染、心内膜炎、菌血症和败血症等。
二、革兰阳性细菌引起的感染及其耐药性二、革兰阳性细菌引起的感染及其耐药性肺炎链球菌肺炎链球菌,是社区获得性肺炎,是社区获得性肺炎中最主要的致病菌;中最主要的致病菌;军团菌军团菌其次;其次;金葡菌金葡菌第三,其中第三,其中21%的金葡菌的金葡菌对甲氧西林耐药。
对甲氧西林耐药。
2、革兰阳性细菌感染呈现增多的趋势革兰阳性细菌感染呈现增多的趋势八十年代以来八十年代以来,革兰阳性细菌感染日,革兰阳性细菌感染日益增加,其中主要是凝固酶阴性葡萄球菌益增加,其中主要是凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)和肠球菌属感染的明显增加和肠球菌属感染的明显增加。
3、耐药革兰阳性细菌感染是一个临床难题耐药革兰阳性细菌感染是一个临床难题
(1)MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantS.aureus)已经成为医院感染的重要病原菌。
已经成为医院感染的重要病原菌。
1998年年Jan报告报告MRSA的发生率:
法国(的发生率:
法国(50%)、西班牙()、西班牙(60%)、葡)、葡萄牙(萄牙(70%)。
其对临床常用的头孢菌素、喹诺酮类等)。
其对临床常用的头孢菌素、喹诺酮类等均不敏感,可供选择的治疗药物甚少。
均不敏感,可供选择的治疗药物甚少。
最近廖昉等发现,最近廖昉等发现,MRSA的的4种基因型中,以种基因型中,以A型型(52.3%)、)、D型(型(39.5%)多见,)多见,B型和型和C型少见,但型少见,但B型和型和C型的耐药性更高,耐药顺序依次为型的耐药性更高,耐药顺序依次为BCAD。
(2)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):
):
在迅速的增加。
在迅速的增加。
(3)耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP):
):
1967年首先从一名伴年首先从一名伴有低有低-球蛋白血症的球蛋白血症的支气管扩张患者的痰液中分离出支气管扩张患者的痰液中分离出.90年代后期年代后期PRSP的发生率在世界上许多国的发生率在世界上许多国家和地区迅速增高:
目前美国家和地区迅速增高:
目前美国PRSP达达40%。
1998年的调查发现,高耐药(年的调查发现,高耐药(MIC2.0mg/L)肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率是肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率是42%,对美洛培南的耐药率是,对美洛培南的耐药率是52%,对红霉素,对红霉素的耐药率是的耐
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