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CCB治疗心绞痛的有治疗心绞痛的有效性效性兰州大学医学院附属医院主要内容nn1、CCB在心绞痛的应用地位不断提升nn2、CCB在心绞痛的有益作用及贝尼地平的药理学优势nn3、冠脉痉挛性心绞痛nn4、贝尼地平治疗冠脉痉挛性心绞痛的研究及疗效nn5、总结nCCB在心绞痛的应用地位不断提升冠心病稳定性心绞痛的治疗近年来长效CCB地位不断上升2007年中国稳定型心绞痛指南:
合并高血压的患者的一线用药2007欧洲急性冠脉综合征指南:
推荐用于冠脉痉挛性心绞痛2007欧洲高血压指南:
CCB增加优先适应症-冠状动脉粥样硬化1966年硝苯地平问世,80年代初多个实验证实硝苯地平可控制慢性稳定性心绞痛和变异性心绞痛的症状。
1995年钙拮抗剂风波指责短效CCB增加冠心病患者心肌梗死、死亡和癌症风险。
2000年后年后随着新的长效随着新的长效CCB的广泛应用,新的证据的的广泛应用,新的证据的不断发布,不断发布,CCB在冠心病的地位的被重新认识。
在冠心病的地位的被重新认识。
2007:
ESC高血压指南推荐心绞痛和冠脉粥样硬化优先使用CCB2007:
ESC急性冠脉综合征指南推荐CCB治疗血管痉挛性心绞痛指南指出:
指南指出:
鉴于鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建减少血管重建,亚组分析又显示亚组分析又显示,对合并高血压对合并高血压的冠心病患者可使一级终点事件的相对危险的冠心病患者可使一级终点事件的相对危险下降下降,因此指南建议可将长效因此指南建议可将长效CCB作为初始治作为初始治疗药物疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加而不一定在其他药物无效后使用或加用。
用。
对变异型心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞对变异型心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞痛痛CCB为一线药物。
为一线药物。
2007中国慢性中国慢性稳定性心定性心绞痛痛诊断与治断与治疗指南指南2008日本冠状动脉痉挛性心绞痛诊治指南nnCCB被指南推荐为预防CSA发作的首选药物(I类)。
nn在日本的长期的队列研究发现,贝尼地平在缓解CSA患者心绞痛症状的同时,较地尔硫卓、维拉帕米以及其他二氢吡啶类CCB更加延长患者的生存。
需要注意的是长期使用CCB后突然停药可能出现症状加重的反跳现象。
因此,应该逐渐减量,每次减量时均进行24h心电图等检查,确认无CSA恶化。
2010中国高血压指南常用降压药物的选择2010年指南较2005年指南调整的药物品种钙拮抗剂治疗冠心病临床试验证据钙拮抗剂治疗冠心病临床试验证据治疗心绞痛治疗心绞痛-N-CAPstudy-TIBETtrial-CAPEtrial减少心血管病事件减少心血管病事件-ACTIONtrial-CAMELOTstudy-JMIC-BtrialCCB在心在心绞痛的有益作用及痛的有益作用及贝尼尼地平的地平的药理学理学优势CCB治疗冠心病的药理作用基础n1、扩张动脉、冠状动脉、降低心脏负担和氧耗n2、抗动脉硬化n3、改善冠脉内皮功能n4、对抗血小板粘附、聚集和释放的活化反应n5、抗氧自由基n6、保护脑、肝、肾功能钙通道与CCBnn既往研究成果nnL-型钙通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点nn二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型钙通道nn近年来的研究进展nn多种二氢吡啶类CCB可同时抑制其他钙通道亚型:
如N、T型钙通道nn抑制非L-型钙通道带来更多收益nn抑制非L-型钙通道完善了单纯L-型CCB的缺陷类型类型组织分布组织分布激活激活电压电压介导功能介导功能阻滞剂阻滞剂L-L-型型广泛分布,广泛分布,各各种可兴奋细胞种可兴奋细胞尤其平滑肌,尤其平滑肌,心肌心肌高高兴奋兴奋-收缩收缩偶联偶联二氢吡二氢吡啶啶N-N-型型神经组织尤神经组织尤其交感神经其交感神经末梢末梢高高递质释放递质释放贝尼地贝尼地平平氨氯地氨氯地平平T-T-型型心肌、神经心肌、神经元及血管平元及血管平滑肌细胞滑肌细胞低低窦房结、窦房结、RASRAS贝尼地贝尼地平平P/QP/Q型型某些中枢某些中枢NN元元中高中高递质释放递质释放芋螺毒芋螺毒素素R-R-型型神经细胞神经细胞中中待定待定NiNi2+2+电压依赖性钙通道的类型与特点电压依赖性钙通道的类型与特点FurukawaT.etal.JPharmacol.Exp.Ther.(1999)FurukawaT.etal.JCardiovascPharmacol.(2005)CCB对非洲蟾蜍卵母细胞上表达的L、T、N型通道的阻滞作用贝尼地平贝尼地平706010050403020硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平阻阻滞滞率率%滞滞T-typeL-typeN-type冠脉痉挛性心绞痛Angina(心绞痛):
Stenosis(动脉粥样硬化)andSpasm(痉挛)心心绞痛的病理基痛的病理基础冠脉痉挛性心绞痛的定义由于走行于脏层心包下的冠状动脉由于走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩,主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩,导致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞,使导致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞,使其血流灌注支配的心肌区域产生心急透其血流灌注支配的心肌区域产生心急透壁性或非透壁性缺血,心电图表现为相壁性或非透壁性缺血,心电图表现为相应导联的应导联的ST段抬高或压低,临床上出现段抬高或压低,临床上出现缺血性胸痛症状。
缺血性胸痛症状。
2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南冠脉痉挛性心绞痛的发生率CAS也可以发生于稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。
日本心绞痛患者约40%属于CAS。
2008年CASPAR试验结果表明:
超过1/4的急性冠脉综合症的患者没有明显的冠状动脉阻塞,其中约50%的患者存在明显的CAS。
为1089名心绞痛患者做冠状动脉痉挛激发试验,20%的新进MI患者阳性,静息性心绞痛阳性率38%,而变异型心绞痛阳性率达85.1%。
2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南冠脉痉挛与狭窄CAS可见于不同程度的冠脉硬化部位,也可见于正常的冠状动脉。
在被诱发的CAS部位更容易进展为动脉硬化,CAS是急型冠脉综合征重要的诱发因素,不稳定斑块破裂与CAS密切相关。
冠状动脉病变部位CAS导致内皮细胞序列改变导致纤维包膜的破裂和血栓的形成。
IVUS观察到在冠脉痉挛部位斑块发现率高,提示冠状动脉硬化和CAS之间密切相关。
冠脉痉挛和器质性狭窄经常并存且可互为因果。
2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南冠脉痉挛性心绞痛的诊断在安静或劳累出现典型或非典型心绞痛症状,在安静或劳累出现典型或非典型心绞痛症状,给予硝酸酯类药物治疗后迅速消失的心绞痛,如具备给予硝酸酯类药物治疗后迅速消失的心绞痛,如具备以下五项的任何一项:
以下五项的任何一项:
安静时出现的心绞痛(特别是夜间到清晨);安静时出现的心绞痛(特别是夜间到清晨);运动耐力可见明显的日间变动(特别是清晨运动功运动耐力可见明显的日间变动(特别是清晨运动功能下降);能下降);伴有夜间心电图伴有夜间心电图ST段上升;段上升;过度换气(呼吸)时诱发;过度换气(呼吸)时诱发;使用钙拮抗剂能够抑制发作,但使用钙拮抗剂能够抑制发作,但受体阻滞剂不能抑受体阻滞剂不能抑制发作;制发作;如果满足以上五个诊断条件中任何一条,即使不进行如果满足以上五个诊断条件中任何一条,即使不进行冠状动脉造影诱发试验也可能进行诊断。
冠状动脉造影诱发试验也可能进行诊断。
2008日本冠脉痉挛性心绞痛指南国人该如何看待冠脉痉挛?
虽然我国尚缺乏CSA的流行病学资料,但是在临床实践中经营可以遇到患者具有典型型心绞痛或急性心肌梗死的症状与心电图变化,却被证实冠脉造影结果正常。
推测上述心脏事件可能与严重、持续的冠脉痉挛相关。
中国人与日本人,韩国人具有相似的人种特征,了解日本CSA指南的诊断方法、步骤与治疗原则有助于进一步了解心绞痛的发生机制,拓宽临床诊断思路。
贝尼地平治疗贝尼地平治疗冠脉痉挛冠脉痉挛性心绞痛性心绞痛的研究及疗效的研究及疗效患患者:
者:
5656岁,女性岁,女性合合并并症:
症:
高血压,高脂血症高血压,高脂血症家族家族史史:
无无生活习惯:
生活习惯:
吸烟无,饮酒无吸烟无,饮酒无现病史:
现病史:
给予给予氨氯地平氨氯地平5mg/5mg/日日口服口服治疗治疗高血压高血压早晨早晨33时,睡眠中左前胸部出时,睡眠中左前胸部出现现钝痛钝痛左肩,左上肢的放散痛,伴冷汗,左肩,左上肢的放散痛,伴冷汗,不缓解不缓解,早晨早晨55时时3131分分急诊来院急诊来院入院时检查所见:
入院时心电图入院时检查所见:
入院时心电图V1-V3V1-V3STST上升上升。
白细胞,心肌逸脱酵素。
白细胞,心肌逸脱酵素无升高无升高,H-H-FABP+FABP+,肌钙蛋白,肌钙蛋白T+T+,考虑考虑心肌心肌局部局部梗死梗死。
入院时心电图入院时心电图IIIIIIIIIIIIaaVVRRaaVVLLaaVVFFVV11VV22VV33VV44VV55VV66呼吸与循环呼吸与循环2007;55(12):
1381-13852007;55(12):
1381-1385氨氯地平给药中产生心绞痛、使用贝尼地平症状消失病例慶應義塾大学慶應義塾大学循环器内科循环器内科AA紧急冠脉造影所见紧急冠脉造影所见BB硝酸甘油冠注硝酸甘油冠注左前降枝(左前降枝(77)75%75%狭窄(狭窄(AA),硝酸甘油冠注),硝酸甘油冠注后后狭窄狭窄0%0%()()IVUSIVUS未见未见斑块,斑块,无无血液凝固系的亢进,血液凝固系的亢进,考虑考虑冠脉痉挛冠脉痉挛引起引起急性心肌梗死急性心肌梗死。
75%75%狭窄狭窄狭窄狭窄0%0%呼吸与循环呼吸与循环2007;55(12):
1381-13852007;55(12):
1381-1385冠脉造影所见冠脉造影所见慶應義塾大学慶應義塾大学循环器内科循环器内科氨氯地平给药中产生心绞痛、使用贝尼地平症状消失病例3:
003:
00口服药口服药静注药静注药氨氯地平氨氯地平5mg/5mg/日日氨氯地平氨氯地平10mg/10mg/日日可力洛可力洛8mg/8mg/日日ISDN3mg/hrISDN3mg/hr8:
008:
0016:
3016:
309:
009:
00胸痛胸痛上升上升ISDN40mg/ISDN40mg/日日21:
0021:
00STST上升上升氨氯地平増量(510mg/日)之外,开始的持续静注点滴,但是心电图监测仪出现10秒左右的上升,因此药物更改为Ca拮抗剂贝尼地平8mg/日(分)。
之后,没有出现胸痛,也没有心电图改变,更改为ISDN贴剂后也未发现缺血改变出院。
出院后在门诊随访观察半年,没有复发胸痛病情稳定。
呼吸与循环呼吸与循环2007;55(12):
1381-13852007;55(12):
1381-1385治疗经过治疗经过慶應義塾大学慶應義塾大学循环器内科循环器内科氨氯地平给药中产生心绞痛、使用贝尼地平症状消失病例在新型钙通道阻滞剂时期,血管在新型钙通道阻滞剂时期,血管痉挛性心绞痛患者的特征变化痉挛性心绞痛患者的特征变化目的和方法目的和方法自90年代新型钙拮抗剂贝尼地平和氨氯地平上市。
本研究验证了新型钙拮抗剂是否能够改变血管痉挛性心绞痛患者的临床特征和远期预后,比较了1990年前后患者的临床特征、治疗、远期预后之间的差别和可能影响预后的因素目的目的方法方法对1981年1月2002年12月期间日本九州大学医学院附属医院的血管痉挛性心绞痛患者726例,随访成功患者665名(1990年以前:
138例、1990年以后:
527例)进行评价。
结果结果治疗药物的变化情况治疗药物的变化情况19901990年以年以年以年以前前前前(n=138n=138)19901990年以年以年以年以后后后后(n=138n=138)PP值值值值钙拮抗剂钙拮抗剂130(94%)130(94%)509(97%)509(97%)NSNS地尔硫卓地尔硫卓92(67%)92(67%)313(59%)313(59%)NSNS硝苯地平硝苯地平38(28%)38(28%)68(13%)68(
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