重症肌无力患者的护理查房_精品文档.ppt
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重症肌无力患重症肌无力患者的护理查房者的护理查房钱晓英钱晓英张莉张莉什么是重症什么是重症肌无力?
肌无力?
重症肌无力重症肌无力(MGMG)是乙酰胆碱受体抗体介导的,细胞免疫依赖及补体参与神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。
病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱突触囊泡突触前膜电冲动Ca2内流突触间隙突触后膜发发病病机机制制1自身免疫自身免疫:
多数人认为重症肌无力是多数人认为重症肌无力是AchRAchR介导介导的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。
的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。
22胸腺异常:
胸腺异常:
胸腺异常:
胸腺异常:
MGMG患者常见胸腺异常(约患者常见胸腺异常(约90%90%),约),约15%15%的患者伴发胸腺瘤,约的患者伴发胸腺瘤,约70%70%患者有胸腺肥大,淋巴滤泡患者有胸腺肥大,淋巴滤泡增生。
增生。
胸腺胸腺“肌样上皮细胞肌样上皮细胞”表面存在表面存在AChRAChR,在病毒,在病毒感染和特定的遗传素质下,自身免疫耐受机制受到损害,感染和特定的遗传素质下,自身免疫耐受机制受到损害,产生抗自身产生抗自身AChRAChR抗体,并经分子模拟和交叉免疫反应,抗体,并经分子模拟和交叉免疫反应,引起神经肌肉引起神经肌肉-接头损害而导致重症肌无力的发生。
接头损害而导致重症肌无力的发生。
33遗传因素:
遗传因素:
遗传因素:
遗传因素:
在特定的遗传素质下,长期慢病毒感染可使在特定的遗传素质下,长期慢病毒感染可使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞,这胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞,这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChRAChR抗体的抗原抗体的抗原性之间有交叉,可使自身耐受机制被破坏,导致抗自身性之间有交叉,可使自身耐受机制被破坏,导致抗自身的的AChRAChR抗体产生。
抗体产生。
临临床床分分型型眼肌型(15-20)病变限于眼外肌,表现为上睑下垂、复视。
对药物治疗的敏感性较差,但预后好。
aa轻度全身型轻度全身型(3030)从眼外肌)从眼外肌开始逐渐波及四肢开始逐渐波及四肢和延髓支配肌肉呼和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累,生吸肌常不受累,生活能自理,无危象。
活能自理,无危象。
bb中度全身型中度全身型(25(25)四肢肌群中度受四肢肌群中度受累,常伴眼外肌受累,常伴眼外肌受累,并有咀嚼、吞累,并有咀嚼、吞咽及构音困难。
药咽及构音困难。
药物治疗反应一般,物治疗反应一般,生活自理有一定困生活自理有一定困难,无危象。
难,无危象。
重度激进型(15)发病急,多于6个月内达高峰,常出现延髓支配延髓支配肌肉瘫痪和肌肉瘫痪和肌无力危象,肌无力危象,死亡率高。
死亡率高。
迟发重症型(10)潜隐性起病,缓慢进展,多在起病半年至两年内由aa、bb型发展而来,型发展而来,有延髓支配肌有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肉麻痹和呼吸肌麻痹。
常合肌麻痹。
常合并胸腺瘤,预并胸腺瘤,预后差后差临床表现临床表现临床特征临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳,呈为部分或全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力,具有活动后加重、休息后减轻波动性肌无力,具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。
和晨轻暮重等特点。
MGMG在一般人群中发病率在一般人群中发病率为为8-20/108-20/10万,患病率万,患病率50/1050/10万,南方的发病率万,南方的发病率较高。
任何年龄组均可发病,常见于较高。
任何年龄组均可发病,常见于20-4020-40岁。
岁。
4040岁以前女性患病率为男性的岁以前女性患病率为男性的2-32-3倍,中年以倍,中年以后发病者以男性多见,多伴胸腺瘤。
后发病者以男性多见,多伴胸腺瘤。
什么是重症肌无力危象病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,以致不能维持正常换气严重无力,以致不能维持正常换气功能时,称为功能时,称为MG危象。
危象是危象。
危象是MG常见的死因,肺部感染或手术可诱常见的死因,肺部感染或手术可诱发危象,情绪波动和系统性疾病可发危象,情绪波动和系统性疾病可使症状加重。
使症状加重。
病病例例简简介介4床床刘振友刘振友男男50岁岁患者因胸闷呼吸费力一患者因胸闷呼吸费力一月加重伴呼吸困难月加重伴呼吸困难3天,于天,于2011年年9月月6日入住我科,日入住我科,T36.5P100次次分分BP112/87mmHgR21次次/分,患者于一月余前在无明显诱因下出现双分,患者于一月余前在无明显诱因下出现双眼视物成双、胸闷、呼吸费力,同时伴有声音嘶眼视物成双、胸闷、呼吸费力,同时伴有声音嘶哑,饮水呛咳,吞咽困难,抬颈费力,在当地医哑,饮水呛咳,吞咽困难,抬颈费力,在当地医院予以喉炎治疗,症状无明显改善,近半月感症院予以喉炎治疗,症状无明显改善,近半月感症状进行性加重。
病程中有明显的晨轻暮重,病态状进行性加重。
病程中有明显的晨轻暮重,病态疲劳,无肢体酸痛,无肢体抽搐,无意识障碍,疲劳,无肢体酸痛,无肢体抽搐,无意识障碍,无明显体重下降,无发热。
入院后予以抗胆碱酯无明显体重下降,无发热。
入院后予以抗胆碱酯酶剂、血浆置换及呼吸机辅助呼吸等对症治疗。
酶剂、血浆置换及呼吸机辅助呼吸等对症治疗。
病病例例简简介介患者于患者于9月月7日日4时时30分患者胸闷、呼吸困难、分患者胸闷、呼吸困难、口干、大汗淋漓,在局麻下行气管切开术并口干、大汗淋漓,在局麻下行气管切开术并接呼吸机辅助呼吸,模式为接呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV+PSV,并,并予间断性试脱机;予间断性试脱机;患者分别于患者分别于9月月8日、日、9月月9日、日、9月月14日行血浆日行血浆置换;置换;病病例例简简介介辅助检查:
辅助检查:
9月月5日外院胸部日外院胸部CT示纵膈占位,胸腺示纵膈占位,胸腺瘤可能瘤可能9月月5日血常规:
日血常规:
WBC13.2109/L,9月月5日门诊行新斯的明实验阳性。
日门诊行新斯的明实验阳性。
入院诊断:
入院诊断:
1、重症肌无力(、重症肌无力(型)型)2、肌无力危象、肌无力危象3、胸腺占位、胸腺占位病病例例简简介介9.6:
WBC15.64109/L9.13:
WBC15.64109/L9.7:
查动脉血气示:
查动脉血气示:
PH7.46、PCO227.5mmHg,PO2119.3mmHg,HCO3-20.1mmo/L,BE-1.4mmo/L,SO299%9.8:
查动脉血气示:
查动脉血气示:
PH7.466,PCO234.6mmHg,PO2158.6mmHg,HCO3-25.2mmo/L,BE-2.3mmo/L,SO299.3%,病病例例简简介介9.8.解黄稀便数次,予以蒙脱石散鼻饲,解黄稀便数次,予以蒙脱石散鼻饲,9月月9日日症状缓解症状缓解9.13.血生化报告示:
血钠血生化报告示:
血钠133.8mmo/L,给予鼻,给予鼻饲浓氯化钠。
饲浓氯化钠。
9.18.血生化报告示血生化报告示139.6mmo/L9.8心电图示:
心电图示:
1.ST-T改变改变2.Q-T间期延长间期延长3.异常异常Q波(提示急性心肌下壁梗波(提示急性心肌下壁梗死)死)病病例例简简介介123护护理理诊诊断断护护理理措措施施护护理理评评价价PIOI:
1保持呼吸道通畅;保持呼吸道通畅;2病情观察,动态观察病人的呼吸状况,及时发现病情观察,动态观察病人的呼吸状况,及时发现和解决病人的异常情况;和解决病人的异常情况;3环境与休息,提供安静舒适空气洁净的环境,温、环境与休息,提供安静舒适空气洁净的环境,温、湿度适宜,湿度适宜,4心理护理,陪伴病人身边,安慰病人,增强其安心理护理,陪伴病人身边,安慰病人,增强其安全感全感P1气体交换受损气体交换受损与呼吸肌无力有关与呼吸肌无力有关P2呼吸模式的改变呼吸模式的改变与气管切开接与气管切开接呼吸机辅助呼吸有关呼吸机辅助呼吸有关I:
1妥善固定,每班检查气管插管的位置妥善固定,每班检查气管插管的位置2做好机械通气护理,避免呼吸机管道扭曲阻塞,及时倾做好机械通气护理,避免呼吸机管道扭曲阻塞,及时倾倒冷凝水。
每周更换消毒管道和湿化罐倒冷凝水。
每周更换消毒管道和湿化罐2次次,气管插管的气管插管的气囊压力保持在气囊压力保持在20cmH2O以上以上;3给予半卧位,床头抬高给予半卧位,床头抬高30-40避免误吸,预防避免误吸,预防VAP;4密切观察呼吸机模式及参数,根据血气结果随时调整密切观察呼吸机模式及参数,根据血气结果随时调整;5适当约束,防止计划外拔管。
适当约束,防止计划外拔管。
P3清理呼吸道低效清理呼吸道低效与呼吸道分泌物过与呼吸道分泌物过多、机械通气、呼吸肌无力有关多、机械通气、呼吸肌无力有关I:
1定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出;定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出;2密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色,充密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色,充分给氧;分给氧;3按需吸痰,随时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,密按需吸痰,随时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,密切观察痰液的量、色、性状;坚持无菌操作原则;切观察痰液的量、色、性状;坚持无菌操作原则;4根据痰液性质选择合适的气道湿化液,加强气道湿化及根据痰液性质选择合适的气道湿化液,加强气道湿化及时判断湿化效果。
时判断湿化效果。
P4语言沟通障碍语言沟通障碍与建立人工气道有关与建立人工气道有关I:
1建立人工气道前教会病人使用呼吸机手语,训练建立人工气道前教会病人使用呼吸机手语,训练非语言交流技能非语言交流技能;2使用写字板书写表达需求与不适使用写字板书写表达需求与不适;3关心理解病人,与病人交流时耐心不急躁。
关心理解病人,与病人交流时耐心不急躁。
P5营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与吞咽与吞咽功能障碍、摄入不足有关功能障碍、摄入不足有关I:
1留置胃管给予鼻饲,鼻饲高热量、高蛋白、高维留置胃管给予鼻饲,鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证营养的供给并做好留置胃管护理生素饮食,保证营养的供给并做好留置胃管护理;2遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持;3监测体重、体内蛋白水平等营养指标,判断营养状监测体重、体内蛋白水平等营养指标,判断营养状况是否改善况是否改善。
P6皮肤完整性受损皮肤完整性受损与长期卧床有关与长期卧床有关I:
1保持床单位清洁干燥平整,使用气垫床、体位垫,保持床单位清洁干燥平整,使用气垫床、体位垫,防止破损处受压防止破损处受压;2定时翻身,防止局部长期受压定时翻身,防止局部长期受压;3进行皮肤完整性评估,每班交接皮肤情况,注意进行皮肤完整性评估,每班交接皮肤情况,注意受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性;4增加营养,提高机体抵抗力。
增加营养,提高机体抵抗力。
P7体温过高体温过高(低热)低热)与感染有关与感染有关I:
1监测生命体征,观察热型监测生命体征,观察热型;2体温过高者可予以物理降温措施,必要时遵医嘱体温过高者可予以物理降温措施,必要时遵医嘱用药,及时更换受潮的衣物及床单位,防止受凉用药,及时更换受潮的衣物及床单位,防止受凉;3提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流质鼓励病人多饮水质鼓励病人多饮水;4病房安静,环境适宜,保持室温在病房安静,环境适宜,保持室温在20-22,湿度,湿度50-60;5抬高床头抬高床头30-450,做好口腔护理等防止,做好口腔护理等防止VAP和继发性的和继发性的感染。
感染。
O:
9.18.以后体温正常以后体温正常P8进食模式的改变进食模式的改变与吞咽障碍有关与吞咽障碍有关I:
1妥善固定,防止打折,避免脱出妥善固定,防止打折,避免脱出;2保证胃管的通畅,定时冲洗、抽吸胃液;保证胃管的通畅,定时冲洗、抽吸胃液;3
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