重症肌无力1_精品文档.ppt

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重症肌无力重症肌无力MyastheniaGravisMyastheniaGravis，MGMG北京大学第一医院神经内科北京大学第一医院神经内科孙葳孙葳纲要纲要n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现n临床分型n实验室检查n诊断和鉴别诊断n治疗神经肌肉接头神经肌肉接头NMJNMJ神经末梢的突触前膜：

神经末梢的突触前膜：

含有含有AChACh的突触囊泡的突触囊泡突触间隙：

胆碱酯酶突触间隙：

胆碱酯酶（AChE）AChE）肌纤维表面的突触后肌纤维表面的突触后膜：

乙酰胆碱受体膜：

乙酰胆碱受体（AChR）nMGMG是是由由于于自自身身免免疫疫异异常常导导致致的的骨骨骼骼肌肌神神经经肌肌肉肉接接头头的的乙乙酰酰胆胆碱受体碱受体减少，伴随神经肌肉减少，伴随神经肌肉传递障碍的传递障碍的自身免疫性疾病自身免疫性疾病。

NMJNMJ和和AChRAChR模式图模式图RyRRyRNMJ的兴奋传递的兴奋传递：

运动神经末梢突触前膜Ca内流囊泡ACh释放1.与AChR结合Na内流肌肉收缩2.AChE降解3.突触前膜再摄取发病机制发病机制发病机制发病机制：

AChR-Ab破坏了AChR运动神经末梢突触前膜Ca内流囊泡ACh释放1.与AChR结合Na内流肌肉收缩2.AChE降解3.突触前膜再摄取nMGMG是是由由于于自自身身免免疫疫异异常常导导致致的的骨骨骼骼肌肌神神经经肌肌肉肉接接头头的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体减减少少，伴伴随随神神经经肌肌肉肉传传递递障障碍碍的的自自身身免免疫疫性性疾病。

疾病。

为什么产生为什么产生AChR-Ab？

n病毒感染病毒感染：

约10在病毒感染后发病n遗传基因异常遗传基因异常：

HLAn免免疫疫功功能能异异常常：

常合并其它自身免疫病，甲亢、SLE、类风湿等n胸胸腺腺功功能能异异常常：

约10-15%合并胸腺瘤，70%胸腺增生。

胸腺含有肌样细胞，其表面有横纹并载有AChRn在一些特定的遗传素质个体中，由于病毒或者其它非特异性因子感染胸腺后，导致肌样细胞表面的AChR构型发生变化，刺激机体的免疫系统产生AChR-Ab。

神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病一、先天性一、先天性11、突触前膜、突触前膜AChACh合成和包装缺陷合成和包装缺陷家族性婴儿家族性婴儿MGMG钙离子通道蛋白病钙离子通道蛋白病22、突触间隙、突触间隙先天性先天性AChEAChE缺乏缺乏33、突触后膜、突触后膜先天性先天性AChRAChR异常异常二、获得性二、获得性1、突触前膜异常、突触前膜异常肉毒中毒和肌无力综合征肉毒中毒和肌无力综合征2、突触间隙、突触间隙胆碱酯酶缺乏胆碱酯酶缺乏蛇毒中毒蛇毒中毒3、突触后膜、突触后膜AChR缺乏缺乏（MGMG）自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性MGMGMGMG儿童和新生儿一过性儿童和新生儿一过性MGMG药物性药物性MGMG眼型眼型MGMG抗抗-AChRAChR抗体阴性的抗体阴性的MGMG纲要纲要n病因和发病机制n临床表现临床表现n临床分型n实验室检查n诊断和鉴别诊断n治疗临床表现：

临床表现：

一般资料一般资料并非并非少见病。

少见病。

患病率患病率447/107/10万，万，发病率发病率0.20.20.5/100.5/10万万发病年龄：

发病年龄：

任何年龄任何年龄发病发病。

两个发病高峰。

两个发病高峰第第11高峰高峰在在20-3020-30岁，女性多岁，女性多第第22高峰在高峰在50-6050-60岁，男性较多岁，男性较多总体讲女性发病多于男性总体讲女性发病多于男性患胸腺瘤者主要是患胸腺瘤者主要是50506060岁的中老年患者，以男性居岁的中老年患者，以男性居多多诱发和加重的因素：

感染、精神创伤、过度疲劳、妊诱发和加重的因素：

感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、月经等娠、分娩、月经等肌无力特点：

肌无力特点：

力弱的波动性n易易疲劳性疲劳性：

力弱的波动性与体力劳动有关：

力弱的波动性与体力劳动有关u受累受累肌肉呈病态疲劳，重复活动后肌无力肌肉呈病态疲劳，重复活动后肌无力出现出现或或加加重重，休息后休息后又有又有程度不同的缓解程度不同的缓解u肌无力肌无力在夜间睡眠在夜间睡眠休息休息后后消失，消失，下午加重称为下午加重称为晨轻晨轻暮重现象暮重现象u骨骼肌骨骼肌的病理性易的病理性易疲劳现象疲劳现象是是MGMG必有症状必有症状n力弱的波动持续时间较长：

力弱的波动持续时间较长：

u缓解缓解u恶化恶化危象：

危象：

呼吸肌和咽喉肌无力急性加重呼吸肌和咽喉肌无力急性加重引起引起呼吸困难呼吸困难肌无力特点：

肌无力特点：

力弱的分布n首发症状：

首发症状：

u85-90%85-90%为眼外肌力弱，眼睑下垂、为眼外肌力弱，眼睑下垂、斜视和复视斜视和复视u两侧受累程度常不对称两侧受累程度常不对称u不符合支配眼球活动的神经分布不符合支配眼球活动的神经分布u眼内肌不受累眼内肌不受累n力弱分布：

力弱分布：

u眼外肌、眼外肌、面肌、咀嚼肌面肌、咀嚼肌、咽喉肌咽喉肌、胸锁乳突肌和斜方肌、胸锁乳突肌和斜方肌、舌肌舌肌u四肢或颈肌、躯干肌，四肢或颈肌、躯干肌，四肢近端四肢近端重于远端，双侧重于远端，双侧多多同时受累同时受累u腱反射正常，没有锥体束征和感腱反射正常，没有锥体束征和感觉异常觉异常肌无力特点：

肌无力特点：

对胆碱酯酶抑制剂的良好反应对胆碱酯酶抑制剂的良好反应n几乎所有的重症肌无力对胆碱酯酶抑制剂几乎所有的重症肌无力对胆碱酯酶抑制剂都有良好的反应都有良好的反应n单纯眼肌型反应较差单纯眼肌型反应较差1.与AChR结合Na内流肌肉收缩2.AChE降解3.突触前膜再摄取纲要纲要n病因和发病机制n临床表现n临床分型临床分型n实验室检查n诊断和鉴别诊断n治疗MGMG分型（分型（OssermanOsserman19711971）II、单纯单纯眼眼肌肌型型：

15-2015-20u病变限于病变限于眼外肌眼外肌u较良性，药物治疗敏感性较差较良性，药物治疗敏感性较差u约约4040发展成全身型发展成全身型IIaIIa、轻度全身型轻度全身型：

3030u缓缓慢慢进进展展，从从眼眼外外肌肌开开始始逐逐渐渐波波及及四四肢肢和和球球部部肌肌肉肉，呼呼吸吸肌肌不受累不受累IIbIIb、中度全身型中度全身型：

2525u四四肢肢和和球球部部肌肌肉肉严严重重受受累累，症症状较状较IIaIIa重，呼吸肌不受累重，呼吸肌不受累IIIIII、重症激进型重症激进型：

1515n急性急性起起病病和在和在66个月内个月内迅速进展迅速进展,四肢、球部和呼吸肌无力，极易发四肢、球部和呼吸肌无力，极易发生生呼吸肌危象呼吸肌危象n药效差，死亡率高，药效差，死亡率高，常合并胸腺常合并胸腺瘤瘤IVIV、迟发迟发重重症症型型：

1010n症状同症状同IIIIII型，型，由由II、IIaIIa和和IIbIIb发发展而来，展而来，22年或更长后突然恶化年或更长后突然恶化n预后较差，常合并胸腺瘤预后较差，常合并胸腺瘤n青少年型和成人型青少年型和成人型MGMG、新生儿、新生儿MGMG、先天性、先天性MGMG、AchRAchRAbAb阴性的阴性的MGMG、药源、药源性性MGMG：

青霉胺青霉胺纲要纲要n病因和发病机制n临床表现n临床分型n实验室检查实验室检查n诊断和鉴别诊断n治疗n预后11、肌疲劳试验、肌疲劳试验22、腾喜龙试验腾喜龙试验33、电生理检查电生理检查44、AChR-AChR-AAbb测定测定55、胸腺胸腺CTCT检查和甲状腺功能检查和甲状腺功能66、肌肉活检肌肉活检疲劳试验疲劳试验疲疲劳劳试试验验（JollyJolly试试验验）阳阳性性：

受受累累肌肌肉肉重重复复活活动动后后肌肌无无力力明显加重明显加重u连续睁闭眼连续睁闭眼3030次次uSimpsonSimpson试试验验：

双双眼眼向向上上注注视视11分钟出现眼睑下垂分钟出现眼睑下垂u双双眼眼向向某某一一方方向向注注视视，出出现复视或加重现复视或加重u连续咀嚼连续咀嚼3030次次u上肢反复抬举上肢反复抬举u下肢反复蹲立下肢反复蹲立药物试验药物试验腾喜龙试验腾喜龙试验腾喜龙试验腾喜龙试验：

u腾腾喜喜龙龙1010mgmg，首首先先静静脉脉注注射射22mgmg，在在4545秒秒内内无无副副作作用用出出现现再再注注射射88mgmgu注射后症状在几秒到注射后症状在几秒到11分钟后明显好转分钟后明显好转，持续持续1010分钟恢复原状分钟恢复原状新斯的明试验新斯的明试验：

u新斯的明新斯的明0.5-1mg肌肉注射肌肉注射u20分钟症状明显改善，疗效持续分钟症状明显改善，疗效持续1-2小时小时u阿托品阿托品0.5-1mg肌肉注射肌肉注射电生理检查电生理检查必须先停必须先停胆碱脂酶抑胆碱脂酶抑制剂制剂1717小时小时低频低频重复刺激波幅重复刺激波幅递递减减3-5/3-5/秒刺激秒刺激5566次次递减递减1010静注静注腾喜龙后腾喜龙后好好转转严重严重MGMG胆碱脂酶胆碱脂酶抑制剂也不能改善抑制剂也不能改善临床症状临床症状nAChRAChR-AbAb：

8080-9090阳性阳性u缓解期缓解期，2424u眼肌型眼肌型，5050n胸腺胸腺：

uXX线平片：

前后位和侧位线平片：

前后位和侧位u胸腺胸腺CTCT检查检查n甲甲状状腺腺：

亚亚洲洲病病人人常常合合并并甲甲状腺疾病状腺疾病u体检体检u甲状腺功能甲状腺功能u影像学影像学n肌肉活检肌肉活检：

非特异性改变非特异性改变纲要纲要n病因和发病机制n临床表现n临床分型n实验室检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗MGMG的诊断标准（的诊断标准（19991999年）年）1.1.临床表现临床表现：

肌无力和病理性肌疲劳现象肌无力和病理性肌疲劳现象2.2.药理学试验药理学试验：

胆碱酯酶抑制剂试验阳性：

胆碱酯酶抑制剂试验阳性3.3.电生理检查电生理检查：

肌电图低频递减：

肌电图低频递减10%10%4.4.免疫学检查免疫学检查：

血清：

血清AChRAChR-AbAb或或RyRRyR抗体抗体滴度升高滴度升高5.5.形态学检查形态学检查：

NMJNMJ的的AChRAChR减少和突触后膜破坏减少和突触后膜破坏6.6.鉴别诊断鉴别诊断：

除外其他疾病除外其他疾病n根据获得性眼外肌和全身的肌无力和肌疲劳、根据获得性眼外肌和全身的肌无力和肌疲劳、腾喜龙试验阳性和肌电图腾喜龙试验阳性和肌电图递减现象可以诊断递减现象可以诊断MGMG，出现出现AChR-AChR-AAbb可以进一步证实可以进一步证实。

n如果还有其他如果还有其他神经神经肌肉病的依据，应当进行肌肉活检和血清酶学检查肌肉病的依据，应当进行肌肉活检和血清酶学检查n如果没有眼外肌受累或仅眼外肌受累，没有晨轻暮重现象，出现不典型如果没有眼外肌受累或仅眼外肌受累，没有晨轻暮重现象，出现不典型的神经系统改变，即使肌电图显示有递减现象和的神经系统改变，即使肌电图显示有递减现象和腾喜龙腾喜龙阳性阳性MGMG的诊断不的诊断不能确定。

能确定。

鉴别诊断鉴别诊断LambertLambertEatonEaton综合征综合征n也也称肌无力综合征称肌无力综合征n病因：

针对周围神经末梢病因：

针对周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙突触前膜的电压依赖性钙通道自身抗体通道自身抗体n男性居多，男性居多，50507070岁发病岁发病n2/32/3伴有癌肿，尤其是小细伴有癌肿，尤其是小细胞肺癌胞肺癌LambertLambertEatonEaton综合征综合征n亚急性起病亚急性起病n典型症状：

典型症状：

u肌无力，受累肌群以四肢骨骼肌为主，下肢近端重肌无力，受累肌群以四肢骨骼肌为主，下肢近端重u颅神经支配的肌群很少受累颅神经支配的肌群很少受累u易疲劳性，患肌短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩易疲劳性，患肌短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩又呈病态疲劳又呈病态疲劳u半数伴植物神经功能障碍，唾液、泪液、汗液减少半数伴植物神经功能障碍，唾液、泪液、汗液减少n电生理检查：

高频递增电生理检查：

高频递增200%以上，低频递减以上，低频递减n盐酸胍：

促盐酸胍：

促ACh释放，改善症状释放，改善症状肌无力综合征肌无力综合征5