进修成果汇报-烧伤休克期的护理_精品文档.ppt
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进修成果汇报一病区戈玮2014-7时间:
2014年3月3日2014年6月2日地点:
瑞金医院灼伤科三个月的进修学习生活对我来说是一种磨练,更是一种考验。
对于从来没有离开过家人的关心,更是在工作之外没有自主行动过的我来说,在这单独生活中,我的收获无疑是丰裕的。
我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会!
正是这次机会,使我的专业技术有了一定的提高,在此将我的学习体会与各位交流。
病房环境病房布局工作区室内中央部位,用玻璃相隔,保证重症患者在医护人员的严密监护下重症病房普通病房移动工作站治疗室病区一次性物品病区一次性物品病区备用液体病区备用液体备用药科室备用药科室备用药设施设备塔悬挂输液天轨微量输液泵生命体征监护仪呼吸机、心脏除颤仪、心电图机、急救物品车危重病人仪器配置心电监护气切护理盒呼吸机输液泵推注泵胃肠营养泵氧气吸引装置烧伤自体植皮术后皮片的保存经高压灭菌消毒的皮杯保养液:
冷盐水或抗生素溶液、500ml平衡液+链霉素0.5g保存温度:
4冰箱保存时间:
两周注明姓名、床号、日期、住院号胃肠营养泵优点1.泵入量准确,泵入速度均匀,使进入胃内的液体随胃肠蠕动匀速流入小肠内,减少了胃内容物的储留2.可定时定量供给流质营养液3.不宜堵管,不宜走空,及时报警4.极大地减少了工作量肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应症适应症一次性推注一次性推注操作简单操作简单胃肠道并发症胃肠道并发症多多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口病人病人间隙性滴注间隙性滴注操作简单操作简单有较多活动时有较多活动时间间胃肠道并发症胃肠道并发症较多较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养病人养病人连续输注连续输注胃肠道并发症胃肠道并发症最少最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重和空肠造危重和空肠造瘘病人瘘病人雾化器雾化面罩雾化器支架式推车20烧伤休克期的护理烧伤休克期的护理21烧伤休克病理生理烧伤休克病理生理液体复苏液体复苏液体复苏的监护和脏器支持液体复苏的监护和脏器支持休克期的护理休克期的护理22烧伤导致烧伤和非烧伤部位毛细血烧伤导致烧伤和非烧伤部位毛细血管通透性增高,体内大量血浆样液体向管通透性增高,体内大量血浆样液体向创伤表面和组织间隙转移;创伤表面和组织间隙转移;导致细胞外导致细胞外液和细胞内液的变化,最后造成有效血液和细胞内液的变化,最后造成有效血容量锐减容量锐减,烧伤后,烧伤后6688小时为渗出高峰,小时为渗出高峰,48487272小时后逐渐减少。
小时后逐渐减少。
液体复苏液体复苏烧伤休克基本病理生理改变烧伤休克基本病理生理改变血流动力学紊乱血流动力学紊乱。
内脏器官灌注不良内脏器官灌注不良。
组织氧合不足组织氧合不足。
再灌注损伤再灌注损伤。
2324血流动力学紊乱血流动力学紊乱循循环环血血容容量量左左心心室室充充盈盈压压心输出量心输出量全身血管阻力全身血管阻力外周血管收缩外周血管收缩肺动脉楔压肺动脉楔压内脏器官灌注不良内脏器官灌注不良在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续性缺血和进行性损害。
性缺血和进行性损害。
血流动力学指标可恢复伤前水平,但血流动力学指标可恢复伤前水平,但微循环血流仍进行性减少。
微循环血流仍进行性减少。
这一无灌流缺血现象即隐性代偿性休克。
这一无灌流缺血现象即隐性代偿性休克。
25组织氧合不足组织氧合不足休克发生后组织氧输送和组织氧耗发生供休克发生后组织氧输送和组织氧耗发生供需矛盾,造成严重的组织氧合不足。
需矛盾,造成严重的组织氧合不足。
而全身炎性反应综合征所表现的全身持续而全身炎性反应综合征所表现的全身持续高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗之间的平衡,使组织氧合受损更加严重。
之间的平衡,使组织氧合受损更加严重。
26再灌注损伤再灌注损伤组织缺血经液体复苏恢复血流后,蓄积在组织缺血经液体复苏恢复血流后,蓄积在缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌进入体循环,容易造成再灌注区和全回灌进入体循环,容易造成再灌注区和全身器官一定程度的新的损害。
身器官一定程度的新的损害。
27烧伤后体液变化烧伤后体液变化的的环节环节烧伤后毛细血管扩张和通透性增高,烧伤烧伤后毛细血管扩张和通透性增高,烧伤和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内。
内。
烧伤组织的渗透压增高,加重组织水肿。
烧伤组织的渗透压增高,加重组织水肿。
细胞膜功能受损,细胞外液进入细胞内。
细胞膜功能受损,细胞外液进入细胞内。
伤后低蛋白血症,有利于循环液体渗出至伤后低蛋白血症,有利于循环液体渗出至细胞间隙内。
细胞间隙内。
28烧伤后液体渗出原因烧伤后液体渗出原因复杂复杂,基本原因是微循环障碍,毛细血管基本原因是微循环障碍,毛细血管通透性增高,使血管内的血浆样液体很快通透性增高,使血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面。
渗入组织间隙或渗出创面。
渗至组织间隙即为局部水肿渗至组织间隙即为局部水肿。
渗至创面的液体如表皮未破即形成水疱。
渗至创面的液体如表皮未破即形成水疱。
全身脏器水肿。
全身脏器水肿。
29烧伤后面积大小与水肿的关系烧伤后面积大小与水肿的关系烧伤后体液立即渗出,烧伤后体液立即渗出,2-32-3小时即达高峰,小时即达高峰,很快发生水肿。
很快发生水肿。
烧伤水肿可造成低血容量、低蛋白血症,烧伤水肿可造成低血容量、低蛋白血症,使组织氧分压下降,组织压力增高。
使组织氧分压下降,组织压力增高。
30小面积烧伤,血容量和血压均能维持,小面积烧伤,血容量和血压均能维持,不不需要过多补液需要过多补液,其肿胀程度于伤后,其肿胀程度于伤后66小时左小时左右即达高峰,且右即达高峰,且局限于烧伤部位局限于烧伤部位。
大面积烧伤大面积烧伤,低血容量,阻碍水肿形成,低血容量,阻碍水肿形成,其肿胀程度,其肿胀程度,主要取决补充的液体量主要取决补充的液体量,水,水肿可出现在烧伤邻近部位的组织内,甚至肿可出现在烧伤邻近部位的组织内,甚至全身包括内脏等组织。
全身包括内脏等组织。
31烧伤休克的后果烧伤休克的后果烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体发生水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱,发生水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱,以及免疫机能减退。
以及免疫机能减退。
易并发严重感染,特别是回收期的侵袭性易并发严重感染,特别是回收期的侵袭性感染。
感染。
休克和感染均在一定程度上加重对细胞的休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害,可致一或多个脏器功能不全或衰弱,损害,可致一或多个脏器功能不全或衰弱,死亡率极高。
死亡率极高。
32烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现烦躁不安:
是临床最早出现的征兆之一,烦躁不安:
是临床最早出现的征兆之一,需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和缺氧所致,还是上呼吸道梗阻所造成的缺缺氧所致,还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。
氧所致。
心率、脉搏增快:
常在心率、脉搏增快:
常在130130140140次次/分,且分,且细弱。
细弱。
33末梢循环:
毛细血管充盈不良,皮肤发白,末梢循环:
毛细血管充盈不良,皮肤发白,肢体发凉。
肢体发凉。
尿量减少:
是反应血容量是否充足最敏感尿量减少:
是反应血容量是否充足最敏感的指标,休克时尿量往往的指标,休克时尿量往往30ml/30ml/小时。
小时。
口渴:
不仅反映血容量不足,而且还与细口渴:
不仅反映血容量不足,而且还与细胞内外渗透压有关。
胞内外渗透压有关。
34恶心呕吐:
脑缺氧时时常出现,也是烧伤恶心呕吐:
脑缺氧时时常出现,也是烧伤休克早期症状之一。
休克早期症状之一。
血压和脉压的变化:
血压低于正常,脉压血压和脉压的变化:
血压低于正常,脉压差小,平均动脉压降低。
差小,平均动脉压降低。
血气分析和组织氧合情况:
根据血气分析血气分析和组织氧合情况:
根据血气分析的结果,了解组织供氧是否足够。
的结果,了解组织供氧是否足够。
35血流动力学的改变:
血流动力学变化是反血流动力学的改变:
血流动力学变化是反映机体有无休克最客观的指标。
肺动脉压映机体有无休克最客观的指标。
肺动脉压(RAPRAP)收缩压)收缩压2.43kPa2.43kPa,舒张压,舒张压0.62kPa0.62kPa;肺动脉楔压(;肺动脉楔压(PWAPPWAP)0.67kPa0.67kPa;心排量(;心排量(COCO)4L/min4L/min。
其他:
血尿常规、肝肾功能、电解质、心其他:
血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等以了解全身状况。
电图、胸片等以了解全身状况。
3637严重烧伤后数小时内,血浆样液体大量严重烧伤后数小时内,血浆样液体大量渗出,如得不到及时的液体复苏,将会出现渗出,如得不到及时的液体复苏,将会出现循环血容量锐减,甚至出现循环衰竭。
此外,循环血容量锐减,甚至出现循环衰竭。
此外,一些患者还合并吸入性损伤和头面部烧伤。
一些患者还合并吸入性损伤和头面部烧伤。
因此休克期护理重点在于生命体征支持即因此休克期护理重点在于生命体征支持即容容量支持、循环支持和呼吸支持量支持、循环支持和呼吸支持。
液体复苏的方法38液体复苏的方法烧伤休克属于低血容量性休克,防止烧烧伤休克属于低血容量性休克,防止烧伤后休克发生有伤后休克发生有33个环节:
个环节:
补液量、补液的补液量、补液的种类、补液的时相性种类、补液的时相性,并根据这,并根据这33个环节制个环节制定液体复苏原则。
定液体复苏原则。
39怎样复苏?
怎样复苏?
液体的选择:
液体的选择:
胶体胶体血浆、全血、白蛋白血浆、全血、白蛋白晶体晶体乳酸林格氏液(乳酸林格氏液(RLRL)水分水分5%5%葡萄糖葡萄糖40成人成人补液公式:
补液公式:
第一个第一个2424小时:
小时:
晶胶体总量晶胶体总量=体重(体重(kgkg)烧伤面积烧伤面积(%)1.51.5晶胶体比晶胶体比=1=1:
11伤后第一个伤后第一个88小时给予总量的一半小时给予总量的一半余下的量在以后的第二、三个余下的量在以后的第二、三个88小时内完成小时内完成水分:
水分:
200020003000ml3000ml41第二个第二个2424小时:
小时:
给予第一个给予第一个2424小时实际晶胶体输入量的一半小时实际晶胶体输入量的一半水分同第一个水分同第一个2424小时小时第三个第三个2424小时:
同第二个小时:
同第二个2424小时小时42补液是防治烧伤休克的根本措施。
补液是防治烧伤休克的根本措施。
补液量不足,低血容量不能纠正补液量不足,低血容量不能纠正休克休克补液过量补液过量肺水肿、脑水肿、加重烧伤部肺水肿、脑水肿、加重烧伤部位水肿。
位水肿。
烧伤部位水肿加重烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创回吸收期毒血症及创面感染加重。
面感染加重。
根据临床指标调节补液量,维持患者根据临床指标调节补液量,维持患者有效循环血量,平稳度过休克期。
有效循环血量,平稳度过休克期。
烧伤休克期的监护烧伤休克期的监护43无创性监测指标(无创性监测指标
(1)神志:
神志:
脑组织灌注良好时表现为清醒、安静脑组织灌注良好时表现为清醒、安静脑组织灌注不良时表现为烦躁不安、不能合作脑组织灌注不良时表现为烦躁不安、不能合作吸入性损伤引起气道梗阻、缺氧、脑水肿等亦吸入性损伤引起气道梗阻、缺氧、脑水肿等亦可引起病人神志的改变可引起病人神志的改变应仔细判别神志改变的原因。
应仔细判别神志改变的原因。
44心率和脉搏:
心率和脉搏:
成人成人100100120120次次/分分小儿在小儿在140140次次/分左右分左右血容量不足初期心脏搏动次数增加,以维持心血容量不足初期心脏搏动次数增加,以维持心脏的排血量。
脏的排血量。
脉搏加快时应首先考虑脉搏加快时应首先考虑血容量是否充足血容量是否充足。
无创性监测指标(无创性监测指标(22)45无创血压:
无创血压:
烧伤早期病人处于休克代偿期,血压烧伤早期病人处于休克代偿期,血压可以升高或正常;因此血压可以升高或正常;因此血压不是不是判断判断有效循环量的有效循环量的敏感指标敏感指标。
当血压下降时,表明休克已经进入失当血压下降时,表明休克已经进入失代偿阶段
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