医师变更执业范围申请审核表文档格式.docx
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8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
9、填写栏目中的执业范围时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
10、如填写内容较多,可另加附页。
表1
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
执业机构名
称及登记号
执业机构地址
邮政
编码
医师资格级别
类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
表2
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字:
原核准的
执业范围
拟变更的
变更执业范围
的理由
变更执业范围的依据
(附件请附后)
1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历;
2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构,接受同一类别其它专业的系统培训2年、专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年,并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明;
拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
拟核准的执业范围:
印章
负责人:
上级主管部
门意见
表3
表4
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用的科目:
核准的执业范围:
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体验
医院公章)
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名:
心电图
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
尿常规
体
结果:
(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
填报日期:
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名:
广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明
二寸
免冠
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用单位意见
负责人签名:
(公章)
备
注
身份证及医师资格证书、医师执业证书、医疗机构执业许可证副本
复印件粘贴页
其他相关证明粘贴页
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