职业意外致命个案分析第一集Word下载.docx

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不全面了解这些意外的发生原因、汲取教训和制定适当的改善措施，则未能保障工友在工作时的安全和健康。

因此，工作地点的负责人须了解为何会发生意外，和应采取的行动，确保意外不会重演。

本个案集搜集了一些死亡意外个案，加以改编，以作经验分享，防止意外，亦希望前线的员工和管理层藉此设计宝贵的意见，以及向举办安全训练的机构，提供个案分析的训练教材。

劳工处职业安全及健康部

二〇〇三年八月

个案一一名工人从停泊在公共道路的火车车尾的斜放桥板堕地

事发情况

一名承办商承接了一个单位的装修工程，并把拆除和搬运阶砖及泥头的工程交由次承判商承办，而死者是次承判商的工人。

事发前，死者负责把建筑废料搬上一辆停泊于公共道路的货车。

当时，货车与地面之间放置了一块木桥板，桥板有一个端固定在车斗的末端，另一端则置于地面，并呈大约24度角倾斜。

死者踏着这块桥板，从手把建筑废料搬上车斗。

意外发生之前，死者双手捧着一大混凝土块，正沿桥板走上车斗，突然失足滑倒，堕下路面，而他的胸部则被混凝土块击中。

他被送院医治，但终告不治。

个案分析

用作板桥的木板厚30毫米，长2.72米，阔0.23米。

桥板的一端有两个金属钩，用以把桥板固定在车斗上。

桥板面钉上了七块宽0.23米，横切面为18毫米×

20毫米的木板条，供在桥板上行走的人作为踏脚用的防滑板条。

车斗离地面约1.1米，当桥板放置于车斗与地面之间的地方时，会呈大约24度角倾斜。

死者在事发时以手捧着的混凝土块，体积为0.42米×

0.45米×

0.1米，重约20公斤。

这宗意外由下列因素凑集一起而发生：

（a）意外中的桥板只有0.23米阔，工人在上面走动时，可能难以保持平

衡，因此，该桥板不可视为安全通道。

（b）死者双手捧着一大混凝土块，他的视线可能被混凝土块遮挡，因而

影响他对桥板状况作出的判断。

（c）车斗瞄固点突出的钩子可能引致死者绊倒。

（d）验尸报告显示，死者血液中的酒精含量可能影响他身体的协调能力。

而死者在展开工作前，管方并没有就人力搬运工作进行风险评估，以消除上述危险和采取有关的安全措施。

汲取教训

在搬运和处理负荷物方面，应设立和维持安全工作制度，这制度应包括下列各方面：

在进行人力搬运工作前，先作初步的风险评估，以确定工序可能涉及的危险，并制定拟采取的安全措施；

（b）把负荷物从某高度搬运到另一高度的地方时，应选用适当的机械设

备辅助；

（c）如无可避免要徒手提举笨重的负荷物，应先把负荷物捣碎为若干细小部分，以方便搬运。

个案二一名工人从起卸平台跌下吊重机槽底

死者是一名分判商雇用的工人，在一个建筑地盘工作。

该地盘正进行建屋工程，即将完工，而该名分判商所承接的工程，是为住宅单位的厨房安装橱柜及不锈钢洗手盆。

事发当日，死者与其他工人抵达地盘，以物料吊重机把橱柜及洗手盆搬运到较高的楼层。

在午膳后，死者与一工人以物料吊重机把洗手盆从三楼搬运到较高的楼层，而另一组工人则负责接收搬运的物料，再把物料运往30至38楼各层单位。

在工作过程中，该名与死者一起工作的工人离开了三楼，剩下死者独自工作。

在吊运工作进行时，地下的吊重机操作员可看见死者。

当时死者在三楼的起卸平台，离地面12米。

死者以电铃向吊重机操作员发出信号，有时亦会直接向他呼喊示意。

事发前，操作员听见死者向他呼喊示意，于是便把物料吊重机平台从地下升至三楼，然后停下来。

其后，死者告知他，无须调整吊重机平台的停放位置。

因此，他只好在地下再等候信号。

他等了一段时间后，突然听见吊重机槽传来一声巨响。

他立即跑往机槽，发现死者卧在机槽底血泊中。

同时，他亦注意到吊重机平台仍在移动，于是匆忙把吊重机停下来。

死者被送院医治，其后终告不治。

吊重机

吊重机槽的横切面面积为1.53米（阔）×

1.64米（长），其内是吊重机平台，面积为1.32米（阔）×

1.33米（长）。

吊重机平台由绞车系统控制升降，可经由地面控制室的电击板控制，或以接驳至电击板的遥控器控制。

机槽闸门

在设计上，吊重机平台可停定于任何楼层。

各楼层的起卸平台均设有由两边掩门组成的机槽闸门。

左边掩门中央有弹簧制动微型开关，另一边掩门则有横向金属杆。

闸门必须关闭，使金属杆能压低微型开关的弹簧制动击，吊重机才能开动。

调查人员发现，三楼（即死者的工作地点）机槽闸门的弹簧制动微型开关并无装上防护装置，以避免受到干扰。

即使闸门开启，微型开关的弹簧制动击仍可卡住、关紧或以人手按下，使吊重机开动。

一名在意外发生后赶抵现场的地盘安全人员发现，当时三楼机槽闸门已经开启，但他没有察觉微型开关有无受到干扰。

信号系统

上述地盘设有吊运作业的信号系统电路。

按该电路的设计，较高楼层的起卸平台设有插座，可供多种信号装置使用。

只要把

信号装置的控制电线插头插入指定楼层的插座，工人便可向地下的吊重机操员发出信号。

吊重机操作员可以由下列其中一种方式接受信号：

（a）灯泡亮起的信号；

（b）电铃声；

（c）透过对讲机进行通话。

在事发当日，较高楼层的工人以电铃声向吊重机操作员发出信号，亦使用手提电话通讯。

无人目击上述意外的过程，但根据现场的情况，死者是从高处堕下，地点可能是三楼机槽的起卸平台边缘；

至于他如何和为何堕下，则未能确定。

不过，下列因素可能导致该宗意外：

（a）机槽闸门的微型开关容易受到干扰，以致吊重机在机槽闸门开启

时仍能开动。

因此，机槽闸门在吊重机平台保持关闭时才能开动

的功能已经失效。

（b）由于吊重机在机槽闸门开启后仍可开动，工人有堕下机槽或被移

动中的吊重机平台撞倒的危险。

（a）应在物料吊重机的安全闸门加设有效的联锁装置以防止吊重机在闸

门未关上时启动，其设计以构造足以防止被干扰，影响其功能。

（b）应为物料吊重机的所有开关、控制器及安全装置制定维修计划，并

落实计划。

（c）在工作进行时，应设有适当的检查制度，由一名对物料吊重机工作

有足够经验的主管负责查察工序中的危险情况。

如发现这种情况，

须立即作出纠正，并在适当情况下，停止有关工作。

（d）每名从事物料吊运工作的工人应获详细告知有关进行吊运工作的正

确方法和程序、使用机槽入口联锁闸门的适当方法，以及采用适用

于安全搬运工作的信号系统。

（e）每名从事物料吊运工作的工人应获提供各项有关可能存在的危险（如

堕下吊重机槽、受夹于吊重机移动中的部份）及预防措施所需的资

料。

个案三一名电工因错误切割一条带电的电缆而触电死亡

事发当日，机场的飞行区地面灯号系统（简称灯号系统）维修工程在午夜后进行，包括更换高压电缆插头，其中一个步骤是割断电缆。

死者和其他四名电工当夜班，被指派进行这项工程，他们在三个不同的地点工作。

死者和一名获委任为合资格人士的工友被编成一队。

死者一队在成功更换两个灯头的插头后，正欲更换编号AGL-4650灯头的插头之际，上述工友离开死者，把他们的维修工程车驶至近现场。

当该工友回来时，发现死者倒卧在距离另一组编号AGL-4651的灯号系统的不远处。

他发现连接AGL-4651灯号系统的电缆曾被切割，切口更有烧焦的痕迹。

其后，死者被送往医院，抵院后证实不治。

事发现场两组不同的灯号系统，是由两条独立电路供电的。

每条电路都是经由地下管道以电缆连接起来，而灯头埋入地下罩壳内，并以盖板密封。

两条电路均朝同一方向并排敷设，在其上每隔大约7米交错安装了灯头。

连接每个灯头的电缆都附有识别标记。

透过不同的电源，每条电路均获供应1，000至2，000伏特输出电压。

由于上述系统设有恒定电流调节器，整条电路都能保持3至6.5安培的稳定电流供应，视乎所需的灯光强度而定。

在工程展开之前，工程范围内的灯号系统是不通电的，电源已关掉并上了挂锁，而且挂上了警告牌。

不过，另一组灯号系统则仍然通电。

死者的验尸报告显示，他的双手的左脚都有被电烧伤的痕迹，相信是因接触电流所造成。

死者显然是在工作时错误切割一条通电的电缆而触电死亡。

调查结果显示，下述因素可能导致这次不幸事故：

（a）有关主管人员利用电缆路线分布图和工作纸，以口头方式向工人说

明有关工程细节。

不过，电缆路线分布图所显示的资料错误，令人

混淆，因为依照改图则显示，在意外中切割的电缆（编号AGL-4651）

是连接至拟进行工程的电路，但实际上却是连接至另一条带电的电

路。

（b）这项工作是在黑夜进行，有关工人按照工作纸/分布图上的识别标记

资料，核对电缆上细小的识别标记时可能出错。

（c）虽然地盘有提供钳式安培计供工人作测试用途，但工序并无规定工人使用安培计。

（d）一名工友获委任为队中的合资格人士，死者理应在该工友的监督下进行电力工程，但他却在意外发生前不久离开了死者。

（a）在切实可行范围内，在插头更换工程附近的飞行区地面灯号的所有

电路，均应切断电源。

（b）用以显示哪些灯号需要施工的电缆路线分布图和工作纸，应妥为设

计，以便提供清晰准确的资料，俾能安全施工。

（c）在施工前应证实飞行区地面灯号的所有电路不带电，并应在文件上

记录所验明电路状况的程序。

（d）应提供和维持具体而步骤容易遵循的工作许可证，以确保妥善遵守

安全施工方法。

该工序应提供清晰的指导和指示，使工人确实知道

飞行区内哪些地面灯号已经切断电流及与所有带电电源妥善隔离，

并且可予以安全施工。

（e）飞行区地面灯号插头更换工程应由合资格人士进行，或由工人在其

适当监督下进行。

工人如无具备所需资格或在无人监督的情况下，

不应获准进行这项工程。

（f）应设立安全工作制度，以确保飞行区地面灯号的维修工程能在安全

的情况下进行。

该制度应包括采取适当的步骤，确保工人获提供适

当的训练、资料、监督及指导，并制定安全施工方法及程序，供工

人采用。

个案四一名地盘副总管于台风过后，在一个与建楼宇工程的建筑地盘内被高处堕下的物件击中

在意外发生的前一天，天文台悬挂八号风球，有关的建筑地盘的各项工程已暂时停工。

在台风过后，一名副总管（死者）返回建筑地盘。

在地盘全面复工之前，死者和棚架分判商的管工一起检查楼宇外墙的临时构筑物（如竹棚、斜栅和保护幕）的损毁情况。

他们在平台上第5座旁边的空地商讨如何进行修补工程。

在他们商讨期间，一块混凝土从高处堕下，击中死者。

他的安全头盔严重损毁，并遭击落地上。

死者受伤倒地，头部大量出血，他在同日终告不治。

该地盘第5座已兴建至第50楼的高度。

楼宇的外墙架设了竹棚。

并有斜栅和双层保护幕覆盖。

除双层保护幕外，外墙的吊重机槽和垃圾槽亦用胶布覆盖。

第5座的27楼、38楼和48楼外墙已搭建斜板，但部分斜栅和保护幕已被台风吹毁。

在该穜楼宇面向事发地点的一边，由45楼向下直至27楼的保护幕出现多个0.3米这0.45米宽的空隙或缺口。

碎料和泥浆块亦散布在斜栅和保护幕上，大量碎料堆积在48楼高度的位置，而38楼高度的位置则有一些混凝土块。

在意外发生后，死者倒卧在距离第5座约7米的地上。

警方在意外地点附近捡走两块混凝土。

科学鉴证显示，死者被其中一块250毫米x150毫米x50毫米的混凝土块击中，因为在这块混凝土的表面留下了属于死者所戴安全头盔的塑胶屑，而这块混凝土块亦和在38楼斜栅上发现的其他混凝土块类似。

当局在意外发生后随即进行的调查亦显示当时仍然大风，而地盘风势有时强劲。

因此，这可能引致38楼斜栅上其中一块混凝土块从保护幕的空隙或缺口坠下，击中死者，造成意外。

（a）应该不时清楚堆积在斜栅和保护幕上的建筑废物和物料。

（b）雇员应避免在台风过后不久，便在建筑地盘的空地上工作，而应在

评估恶劣天气对建筑地盘的影响后，才恢复在空地上工作。

个案五轮胎式高架起重机卸下货柜时，一名清洁工人被货柜压死

在某货仓码头，一名承判商请包括死者在内的四名清洁工人清洁货仓装卸场。

每名工人独自在承判商指定的地方工作，他们用扫帚和铲清理地上垃圾，并用手推车把垃圾运往垃圾收集站倾倒。

四个小时后，只有三名清洁工人在完成清洁工作后返回休息地点。

因此，一名工人前往找寻死者。

在货仓堆迭区（该区堆放了12米长的货柜）内两条主要通道的交界，该工人发现，在一个摆放在地面的16公吨重货柜下，有两条人腿露出，其旁边有一把破烂的胶扫帚和一把铲，几米外则有一部手推车。

该工人立即向货柜码头的管理员报告。

在吊起该16吨重的货柜后，有关人员发现死者。

货柜下亦发现死者盖上了草帽的安全头盔。

死者其后证实不治。

在意外现场，货柜层迭堆（每个货柜的体积为12米长×

2.6米阔×

2.9米高）以分行方式排列。

面对主要通道的区域预留了可平放6个货柜迭堆的空间。

意外发生前，第一迭堆有三层货柜，第二迭堆有五层货柜，第三和第四迭堆均有四层货柜，但在预留给第五和第六迭堆的位置上并无货柜摆放。

货车上的货柜会以轮胎式高架起重机吊架吊起，再吊往指定货柜堆的正确位置，或预留给该货柜的地面上。

起重机把货柜从货柜堆吊运至货车时，程序则刚好相反。

涉及意外的轮胎式高架起重机的驾驶室距离地面约18米，吊架和起重设备安装在驾驶室前面。

驾驶室底部有一个宽阔的观察窗，操作员可监察下面货柜的移动情况。

当驾驶室停留在第四迭堆上面，而吊架正悬吊货柜时，操作员如从底部观察窗下望第五行，只能看见地面有限的范围。

当起重机逐步把货柜吊下时，能看见的范围便会进一步收窄。

虽然驾驶室前面装有闭路电视摄影机，以便操作员监察下面货柜场的情况，但该摄影机不能提供地面的详细情况。

如从驾驶室望向货柜场，有些地方甚至难以看见的。

清洁工人通常不会进入两个货柜之间的空位，他们只会在堆迭区内没有摆放货柜和附近没有货柜搬运时，才入内清洁。

一般而言，货柜码头禁止任何人进入货柜堆迭区或走近操作中的机械。

驾车的巡逻队和安装在电灯柱上的闭路电视摄影机会进行监察，确保上述规则得以遵守。

死者在进入货柜堆迭区之前，可能已知悉附近有轮胎式高架起重机正操作，因为该起重机属重型机械，操作时会发出一些噪音。

死者仍然停留在堆迭区，可能是因为她有工作须要处理，没料到起重机在其位置吊下货柜。

该部轮胎式高架起重机的操作员持有有效的起重机操作证书，并具有15个月的工作经验。

现场没有信号员协助他搬运肇事的货柜；

不过，他习惯在把货柜卸下到地面之前响号。

正当意外发生之前，警号曾鸣响约一秒钟。

相信死者并未察觉这次短暂的警号。

总括而言，根据调查所得，导致这次不幸事故的原因如下：

（a）货柜码头管方没有就清洁工作订立明确的安全程序，供承判商依循。

（b）承判商没有给予工人指引，说明在何种情况下工人方可进入货柜迭

堆进行清洁工作。

次承判商的管工只曾口头告知工人，不应在货柜

搬运工作进行时清洁货柜堆迭场。

（c）负责货柜搬运工作的货柜码头管方与承判商之间缺乏协调。

（a）在切实可行范围内，承判商必须就设立及维持安全工作制度与货柜

码头管方进行协调，以确保所有在货柜堆迭场内工作的清洁工人的安全及健康。

（b）应采取包括但不限于下述的安全措施：

·

委派一名清洁主管监督整项清洁工作；

清洁主管及货柜码头管方之间就清洁范围及工作时间表的安排

进行协调；

把可进行清洁工作的区域隔离，以免受货柜搬运工作及起重机

操作的影响；

在进行清洁的地方摆放适当的标志及交通圆锥筒；

清洁工人、清洁主管及货柜码头控制塔人员之间保持有效的联

系；

以及

设立监察系统，以确保安全规则及程序能妥为实施。

（c）应就与清洁工作有关的危险情况及所应采取的安全措施，向所有清

洁工人提供训练及资料。

个案六一名工程师在排污隧道内维修电讯系统时触电死亡

有关的排污隧道长7.5公里，直径2.7米，有两个排流出口，分别位于钻石山和沙田。

隧道壁的顶部装设了电讯系统，以便工人在隧道内进行维修工作时，能够以无线电与外间的工人保持通讯。

有关的电讯系统包括一条很长的供电缆，以及为增强发送功率而在每隔一定距离安装的信号放大器。

在隧道维修期间，污水会停止流入隧道内，以便施工。

死者是一名工程师。

在事发当天，他和一名工人负责微调和测试上述电讯系统。

他们乘坐一辆隧道检查车进入隧道，到达距离沙田段出口4.8公里，装有信号放大器的位置。

该车辆的轮胎以橡胶制造，但底盘有一条触及地面的钢炼。

两人在该处走上隧道检查车的顶部工作。

死者从塑胶护殻中取出信号发大气，放在木桌上。

他打开放大器的塑胶盖，调节电子组件卡，在调节的过程中，放大器与供电缆一直保持连接。

由于工作地点阴暗，死者的同事手持电筒，为他照明。

当死者跪在车辆顶部工作时，突然触电跌低。

他的同事立即把他移离隧道。

不幸地，死者送抵医院后证实死亡。

死者在事发时调节的电讯系统有两个直流电增压器，分别连接至隧道两边出口的供电缆末端。

该增压器透过供电缆，以42伏特的电压，为该系统提供直流电。

至于隧道检查车，则以38伏特的电池驱动。

事发现场并没有其他电力设施或照明设备。

在设计上，通讯系统的接地安排如下：

（a）在隧道每边出口，通讯设备和增压器的地线均连接到一个共用的接

地汇流排，然后再接驳到接地系统。

（b）供电缆的外包套以铜线制造，而外包套电缆两端位置均接地。

（c）在每个信号放大器的塑胶外殻内，连接电子组件卡和供电缆外包套

的接地线都包着一层铝箔。

这种安排提供了共用的接地隔层，用作

保护电子组件卡。

沙田段出口的控制站和输入室安装了避雷系统。

该系统可把闪电产生的高压电流接地，以保护通讯设备及主要供电系统。

验尸报告显示，死者的左胸和左腿近膝关节位置均有烧焦痕迹，这可能是电流流经身体的路线。

根据香港天文台的纪录，在意外发生前，曾发出雷暴警告，而在事发时，沙田段出口有雷暴和数次强力闪电，隧道内相当潮湿。

因此，该宗触电死亡意外可能是下列原因所导致：

（a）事发时，死者跪在隧道检查车的车顶上，该车辆与隧道地面是电气

性连接的。

在同一时间，沙田段出口有雷暴和闪电，闪电可能击中

沙田段出口的避雷系统，或直接击中附近的地方，使该处有大量电

流流向周围，令地电势即时上升至几千伏特。

（b）由于供电缆外包套在电线两端的接地，沙田段出口的电线铜制外包

套的电势上升，令电流经由排污隧道的供电缆外包套，从沙田段出

口的一端传送至鑽石山段出口的另一端。

因此，信号放大器（包括

涉及意外的信号放大器）的电压曾大幅度上升。

（c）意外现场距离沙田段出口4.8公里。

隧道地面和周围的地电势一般为

零伏特，或接近零伏特，而死者所在的车辆因底盘与隧道地面有间

接接触，电势亦相同。

（d）另一方面，死者已除去信号发大器的塑胶外殻，电子组件卡亦已外

露，他可能在某一刻直接触及或非常接近电子组

件卡，令上半身/手部与脚部之间的电压差距很大，这时偏向电弧形成，电流由信号放大器漏出、流经死者身体、隧道检查车和隧道地面，最后在该处接地，死者因而触电死亡。

（a）在施工前，应指派合资格的人员对排污隧道内的工作环境进行风险

评估。

这项工作包括找出可能出现的危险，建议采取的安全措施，

并列明施工时应采用的工作方法、物料和机器。

（b）除非已采取风险评估报告内所建议的措施及发出安全进入隧道许可

证，否则工人不得进入或停留在排污隧道内。

（c）在恶劣天气下（例如雷暴或闪电），应严禁在隧道内进行任何通讯系

统有关的导电体或导电部分、避雷设备或其他电力装置的工程。

（d）在排污隧道内进行电力系统工程的工人，应停留在已连接有效接地

系统的等电位区域内。

工作地点的所有设备、机器和导电部分应连接有效接地系统，以确保工人身体各部分不会有危险的电势差距，引致漏电。

（e）应在排污隧道入口的当眼位置，张贴风险评估报告及有关的安全进

入隧道许可工作证。

个案七一名机械工例行检查飞机时从没有围栏的升降平台边缘堕地

死者是一名机械工，在事发当日，负责检查一架飞机。

在意外发生前一刻，他和两名同事检视飞机的结构部分。

他们须要开启机翼底部的舱门，以检查机翼内部，之后须锁紧舱门。

死者当时在升降平台边缘的延伸坡道末端工作，他为了关上机身底部的舱门，把身体伸出超越延伸坡道的边缘外，从离地3.5米处失足堕地。

他被送往医院，其后终告不治。

有关平台安装在工程车车架上，属「较剪」式升降平台，面积为2.43米×

6.09米。

平台底部内置2.28米阔、可延伸的坡道，从平台前端伸出，以便工人能到达的各部分进行维修工程。

延伸坡道的边缘设有供放置可拆装护栏的窄孔，以供安装护栏。

该延伸坡道这种构造，是方便工人在升高的坡道停于飞机底部时，因应机身的外形而拆去护栏。

不过，延伸坡道两侧并没有设置护栏或围栏。

负责有关工作的一组人员认为，如在延伸坡道的边缘加设护栏，会阻碍机翼底部舱门的开关，并会撞及机翼。

因此，他们没有在延伸坡道上安装护栏。

调查结果显示，在意外发生时；

（a）平台的大部分护栏都没有装上，只是在平台后端安装了护栏，而延

伸坡道则完全没有安装护栏。

（b）有关舱门的门