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心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断HeartFailureProblem:
recentProgressImprovedImagingECGMRIProveneffectiveofdrugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosteroneblockerBiochemicalcorrelatesofdiagnosis,Prognosis&treatmentNatriureticpeptidesHeartFailureProblemBig:
0.4-2%(10withmeanage:
74years)ofEuropeanPopulationDeadly:
50%mortalitywith4yearsfromdiagnosisEvasive:
Clinicaldiagnosisinaccurate:
50%ofpatientsasymptomaticComplex:
multipledrug,complicationchallengeCostly:
1-2%oftotalhealthcarecostsEurJheart2001;22:
1527-60心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断心衰的危害性心衰的危害性新的认识(新的认识(DHF)治疗进展治疗进展对诊断要求高,但标准仍存在问题对诊断要求高,但标准仍存在问题DiagnosisofHeartFailure心力衰竭定义心力衰竭定义心力衰竭定义心力衰竭定义心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。
主要临床表现是气促,疲劳和液体床综合征。
主要临床表现是气促,疲劳和液体潴留。
这些异常终将损害患者的工作能力和生潴留。
这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。
活质量。
(ACC/AHACirculation2001;104)心衰是指由于心功能不正常,心脏不能泵出满心衰是指由于心功能不正常,心脏不能泵出满足代谢需要的血液,或只能通过增高充盈压才足代谢需要的血液,或只能通过增高充盈压才能达此目的。
能达此目的。
(BraunwaldE.)正常正常心功能不全纠正心功能不全纠正停止治疗停止治疗无症状复发无症状复发暂时心衰暂时心衰心功能不全心功能不全无症状无症状无症状无症状心功能心功能不全不全症状症状症状缓解症状缓解须坚持治疗须坚持治疗心力衰竭心力衰竭症状持续症状持续治疗治疗心功能不全(心功能不全(心功能不全(心功能不全(cardiaccardiacdysfunctiondysfunction)诊断心衰时存在的问题诊断心衰时存在的问题诊断心衰时存在的问题诊断心衰时存在的问题症状无特异性症状无特异性体征无特异性体征无特异性实验室检查无明确标准实验室检查无明确标准临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性心衰的症状可由其它疾病产生心衰的症状可由其它疾病产生临床表现和心功能状态相关性不好临床表现和心功能状态相关性不好临床表现和实验室检查结果的不一致性临床表现和实验室检查结果的不一致性症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状与病生的联系不明确症状与病生的联系不明确气促气促肺毛压肺毛压,肺弥散功能,肺弥散功能,呼吸肌、,呼吸肌、周围肌肉状态不佳周围肌肉状态不佳浮肿浮肿右室压力右室压力,毛细血管渗透性,毛细血管渗透性疲劳疲劳?
影响症状及其严重性估计的因素多影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断老年人、肥胖者和妇女有时更难判断体征特异性差体征特异性差体征特异性差体征特异性差肺部罗音,颈静脉压增高,肺部罗音,颈静脉压增高,S3等,等,检查者间一致性差检查者间一致性差心脏增大不意味心功能异常心脏增大不意味心功能异常依靠临床表现诊断心衰不十分可靠依靠临床表现诊断心衰不十分可靠越多的表现同时存在可增加可靠性,越多的表现同时存在可增加可靠性,但降低了敏感性但降低了敏感性须有客观检查须有客观检查心衰诊断心衰诊断心衰诊断心衰诊断1.心衰的症状(休息或运动时)心衰的症状(休息或运动时)2.心功能不全的客观证据(休息时)心功能不全的客观证据(休息时)3.对心衰治疗有反应对心衰治疗有反应11和和22是必须条件是必须条件33在诊断有怀疑时参考在诊断有怀疑时参考EurHeartJ,1995(16):
741-751EurHeartJ,2001(22):
1527-60常规检查常规检查常规检查常规检查胸片:
心影大伴肺上静脉扩张胸片:
心影大伴肺上静脉扩张(和(和PCWP不一定相关)不一定相关)血常规、血生化:
了解病因,重要脏器血常规、血生化:
了解病因,重要脏器功能和电解质水平功能和电解质水平心电图:
大多数患者异常心电图:
大多数患者异常超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图最重要的无创性检查,可了解:
最重要的无创性检查,可了解:
心腔,心室壁心腔,心室壁瓣膜形态、功能瓣膜形态、功能跨瓣压差,肺静脉压跨瓣压差,肺静脉压收缩收缩:
LVEF舒张功能舒张功能其它无创性检查其它无创性检查其它无创性检查其它无创性检查同位素同位素左右心室功能,心肌供血左右心室功能,心肌供血运动试验运动试验监测评价心功能监测评价心功能创伤性检查创伤性检查创伤性检查创伤性检查CO、PCWP是最重要参数是最重要参数数值和临床表现不一定相关数值和临床表现不一定相关可帮助排除舒张期心衰可帮助排除舒张期心衰极限运动而反应正常可排除心衰极限运动而反应正常可排除心衰病因诊断:
冠造,心肌活检病因诊断:
冠造,心肌活检观察中的诊断方法观察中的诊断方法观察中的诊断方法观察中的诊断方法ANP,BNP负荷成像负荷成像MRI动态心电图动态心电图HRV左室收缩功能指标左室收缩功能指标左室收缩功能指标左室收缩功能指标左室面积变化分数左室面积变化分数LVFAC(LeftVentricularFunctionofAreaChange)0.28-0.40左室射血分数左室射血分数*LVEF(LeftVentricularEjectionFraction)0.60-0.75心输出量心输出量*CO(CardiacOutput)4-6L/min心脏指数心脏指数CI(CardiacIndex)2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率PER(PeakEmptyRate)3.36-0.61*为临床相关性较好的指标为临床相关性较好的指标左室舒张功能指标左室舒张功能指标左室舒张功能指标左室舒张功能指标早期快速充盈波早期快速充盈波E(theEarlyrapidfilling)0.7-1.2m/s左房收缩波左房收缩波A(Atrialcontraction)0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/左房收缩流速左房收缩流速*E/A1-2减速时间减速时间*DT(DecelarationTime)150-240ms等容舒张时间等容舒张时间*IVRT(IsovolumicRelaxationTime)60-100ms左室舒张功能指标(续)左室舒张功能指标(续)左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速PVs(VelocityofPulmonaryveininSystole)4810cm/s左室舒张期肺静脉流速左室舒张期肺静脉流速PVd(VelocityofPulmonaryveininDystole)6010cm/s左房收缩期肺静脉流速左房收缩期肺静脉流速PVa(VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction)1610cm/s左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.860.28峰值充盈率峰值充盈率PER(PeakFillingRate)3.560.66峰值充盈时间峰值充盈时间TPFR(TimeofPeakFillingRate)106.635ms明确心衰及其病因的评估明确心衰及其病因的评估明确心衰及其病因的评估明确心衰及其病因的评估诊断不明时的辅助检查诊断不明时的辅助检查诊断不明时的辅助检查诊断不明时的辅助检查项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断运动试验运动试验+(如异常)(如异常)+(如正常)(如正常)肺功能肺功能肺部病变肺部病变甲状腺功能甲状腺功能甲状腺疾病甲状腺疾病心导管心导管心输出心输出+(如静息时减少)(如静息时减少)+(如正常,(如正常,尤运动时)尤运动时)心房压心房压+(如静息时升高)(如静息时升高)+(如正常,(如正常,治疗时可缺如)治疗时可缺如)冠造冠造有冠脉病变提示有冠脉病变提示症状由可逆性缺症状由可逆性缺血所致血所致诊断心衰的检查方法诊断心衰的检查方法诊断心衰的检查方法诊断心衰的检查方法检查检查支持支持反对反对合并症合并症BNPBNP+如升高如升高+如正常如正常(未治疗时)(未治疗时)肾功能不全时也肾功能不全时也可升高可升高动态动态ECGECG监测监测心律失常心律失常-+如无如无心率变异性心率变异性+如降低如降低+如正常如正常负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血诊断心衰的简易步骤诊断心衰的简易步骤诊断心衰的简易步骤诊断心衰的简易步骤必需必需反对反对支持支持排除排除心衰症状心衰症状正常正常ECGECG治疗后症状改善治疗后症状改善生化,尿检生化,尿检+,血,血象(肾病,贫血)象(肾病,贫血)心功能异常心功能异常(多由心超发(多由心超发现)现)胸片示心影增大胸片示心影增大胸片(肺病)胸片(肺病)运动试验运动时间缩短运动试验运动时间缩短肺功能(肺病)肺功能(肺病)血浆血浆ANPANP水平升高水平升高诊断心衰有价值的辅助检查诊断心衰有价值的辅助检查诊断心衰有价值的辅助检查诊断心衰有价值的辅助检查项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断BNP+(如升高)(如升高)+(如正常,(如正常,治疗后缺如)治疗后缺如)肾病亦可升高肾病亦可升高动态心电图动态心电图心律失常心律失常-+(如无)(如无)心率变异性心率变异性+(如降低)(如降低)+(如正常)(如正常)负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血NatriureticPeptidesANPBNPCNPNP-ANP-BNP-CANPandBNP组织浓度组织浓度RegionaldistributionwithinhumanheartNormalheartFailingheartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Unitspmol/gJClinInvest1991;87:
1402-10ANPandBNP-StimuliforCardiacSecretionMyocytestretchNeurohormonalmodifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?
ANPandBNPPhysiologicContrastsANPBNPLocalizationwithheartAtrialA&VAtrialStoragepoolLargeSmallGenetranscriptionresponsetostimulusSlowRapidmRNAStabilityStableUnstableRelationincreasewithheartfailure+NT-proBNPandCausesofDyspneaBNP15861586急性呼吸困难患者:
急查急性呼吸困难患者:
急查BNPBNPCHF:
744CHF:
744例(例(47%47%)非心源性气急(但有心功能不全病史):
非心源性气急(但有心功能不
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