诊断疾病步骤与临床思维方法_精品文档.ppt
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疾病诊断步骤疾病诊断步骤与临床思维与临床思维南昌大学南昌大学什么是诊断什么是诊断u诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结果进行分析、综合、推理、判断,得出合果进行分析、综合、推理、判断,得出合乎实际结论的过程。
乎实际结论的过程。
u一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗能力,要做到这些需具备能力,要做到这些需具备3点:
点:
具有良好的物理诊断基本功具有良好的物理诊断基本功具有较高求证取材的能力(技巧与态度)具有较高求证取材的能力(技巧与态度)具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查结果进行分析的能力结果进行分析的能力临床诊断步骤临床诊断步骤n收集资料收集资料n分析综合、提出初步诊断分析综合、提出初步诊断n验证与修正诊断验证与修正诊断临床诊断步骤临床诊断步骤搜集临床资料搜集临床资料u收集资料是诊断的第一步,也是最重要的收集资料是诊断的第一步,也是最重要的环节。
要注意所收集资料的真实性、系统环节。
要注意所收集资料的真实性、系统性、全面性、特殊性、先进性性、全面性、特殊性、先进性n真实性真实性医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。
医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。
举例:
男性,举例:
男性,42岁,反复发作性右上腹绞痛半年,岁,反复发作性右上腹绞痛半年,上腹疼痛上腹疼痛1小时,小时,3月前曾在当地月前曾在当地B超检查诊断超检查诊断“胆胆石症石症”。
现予。
现予“阿托品阿托品”注射,疼痛缓解不明显,注射,疼痛缓解不明显,不发热,无黄疸。
中餐进食肯德基快餐不发热,无黄疸。
中餐进食肯德基快餐1份。
份。
查体:
痛苦表情,腹软,左上腹压痛,反跳痛不明查体:
痛苦表情,腹软,左上腹压痛,反跳痛不明显,莫非氏征阴性显,莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。
血压移动性浊音阴性。
血压80/60mmHgn系统性系统性主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及诊治经过。
系统性是疾病发展的一条纵线。
特别诊治经过。
系统性是疾病发展的一条纵线。
特别是慢性疾病系统性问诊相当重要。
是慢性疾病系统性问诊相当重要。
举例:
男性患者,举例:
男性患者,50岁,因反复咳嗽、咳痰五年,岁,因反复咳嗽、咳痰五年,活动后气促两年,一周前受凉后发热、咳嗽加重,活动后气促两年,一周前受凉后发热、咳嗽加重,咳脓痰,气喘,嗜睡,下肢浮肿。
有吸烟史三十咳脓痰,气喘,嗜睡,下肢浮肿。
有吸烟史三十年,每天年,每天2包。
包。
n全面性除了本次就诊疾病外,其他一些重要的除了本次就诊疾病外,其他一些重要的诊断线索也不能放过。
诊断线索也不能放过。
举例:
男性患者,举例:
男性患者,50岁,因咳嗽、流涕岁,因咳嗽、流涕3天,低热天,低热1天入院。
既往身体健康。
天入院。
既往身体健康。
查体:
一般情况正常,咽部充血,扁桃体查体:
一般情况正常,咽部充血,扁桃体II度肿大,度肿大,表面充血,无脓性分泌物,心肺听诊正常,腹软,表面充血,无脓性分泌物,心肺听诊正常,腹软,肝脏未触及,脾肋下肝脏未触及,脾肋下7cm,移动性浊音阴性。
,移动性浊音阴性。
血常规:
血常规:
WBC134109/L,白,白细胞分胞分类以中幼、晚以中幼、晚幼及杆状核粒幼及杆状核粒细胞胞为主,主,红细胞和胞和血小板正常,胸血小板正常,胸片正常,片正常,B超:
胆囊结石、肝脏大小形态正常,脾超:
胆囊结石、肝脏大小形态正常,脾脏明显肿大。
乙肝小三阳,肝功能正常脏明显肿大。
乙肝小三阳,肝功能正常上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病?
胆囊胆石、乙上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病?
胆囊胆石、乙肝病毒携带肝病毒携带n特殊性特殊性临床上同一疾病不一定表现相同;不同疾病可能临床上同一疾病不一定表现相同;不同疾病可能有相似临床表现,应认真加以鉴别和区分,既掌有相似临床表现,应认真加以鉴别和区分,既掌握共性又须关注个体的特殊性。
握共性又须关注个体的特殊性。
如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸性细胞缺乏、肥达氏反应阳性性细胞缺乏、肥达氏反应阳性n先进性先进性检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断或有助诊断的确立。
或有助诊断的确立。
举例:
患者女性,举例:
患者女性,40岁,乙肝病毒携带二十余年,一周前岁,乙肝病毒携带二十余年,一周前单位员工体检,腹部单位员工体检,腹部B超检查发现肝脏肿大,为进一步明超检查发现肝脏肿大,为进一步明确诊断来我院诊治。
确诊断来我院诊治。
腹部腹部CT平扫:
肝脏体积增大,肝右叶平扫:
肝脏体积增大,肝右叶2X3厘米占位。
厘米占位。
腹部腹部MRI:
肝脏右叶占位病变,:
肝脏右叶占位病变,2X3厘米,肝癌可能性大。
厘米,肝癌可能性大。
甲胎蛋白:
甲胎蛋白:
1200微克微克/升升u选择检查时要注意的几个问题:
选择检查时要注意的几个问题:
临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。
临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。
临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图片。
片。
假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素结果与其他临床资料是否相符?
如何解释?
结果与其他临床资料是否相符?
如何解释?
例如:
一患者颈部淋巴结肿大一月,鼻寒流涕伴发热两天。
例如:
一患者颈部淋巴结肿大一月,鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常,肝肾功能正常。
腹部患者血象正常,肝肾功能正常。
腹部B超无异常。
颈部肿超无异常。
颈部肿块穿刺提示淋巴结炎,偶见个别异形细胞。
如何处理?
块穿刺提示淋巴结炎,偶见个别异形细胞。
如何处理?
诊断步骤诊断步骤提出初步诊断提出初步诊断u年青医生要先熟练套用常用诊断方法,逐渐归纳总结自己年青医生要先熟练套用常用诊断方法,逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。
常用的诊断方法有:
独特的诊断方法。
常用的诊断方法有:
直接诊断法直接诊断法对一些比较简单、有明确诊断标准、不易对一些比较简单、有明确诊断标准、不易混淆的疾病,抓住重点再做混淆的疾病,抓住重点再做1122项辅助检查加以印证即可项辅助检查加以印证即可确诊,称直接诊断法。
确诊,称直接诊断法。
例如:
尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、例如:
尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、急性肠炎、带状疱疹等急性肠炎、带状疱疹等比较分析诊断法比较分析诊断法适用于病情复杂,临床特点不明显的病例。
适用于病情复杂,临床特点不明显的病例。
举例:
李某,男性,举例:
李某,男性,43岁,持续高热岁,持续高热10天,伴腹天,伴腹胀、纳差、有鲜血便史。
查体:
胀、纳差、有鲜血便史。
查体:
T40,P100次次/分,无黄染、无出血点,浅表淋巴结无肿大,心分,无黄染、无出血点,浅表淋巴结无肿大,心肺未见异常。
腹软,脐周轻压痛,肝脏未触及,肺未见异常。
腹软,脐周轻压痛,肝脏未触及,脾肋下脾肋下1cm,腹水征阴性。
,腹水征阴性。
n辅助检查:
辅助检查:
n血常规:
血常规:
WBC4.3g/L,N60%,E4%,WBC4.3g/L,N60%,E4%,HbHb100g/L,100g/L,pltplt80g/L,ESR68mm/h80g/L,ESR68mm/h,抗,抗DNADNA抗体抗体(-)(-),RF(-)RF(-),OTOT试验试验(-)(-),肥达氏反应肥达氏反应(-)(-)。
大。
大便常规正常。
便常规正常。
nXX片:
胸腹部平片正常,片:
胸腹部平片正常,BB超示肝脾稍大,胃镜:
超示肝脾稍大,胃镜:
慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎n肠镜:
回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。
肠镜:
回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。
本例患者的临床特点:
本例患者的临床特点:
1中年男性;中年男性;2持续高热(持续高热(20天)天)3脐周隐痛及有压痛;脐周隐痛及有压痛;4下消化道出血下消化道出血5血沉快,三系减少;血沉快,三系减少;6肠道多发性溃疡肠道多发性溃疡n根据以上临床特点,可能的疾病有:
根据以上临床特点,可能的疾病有:
1肠伤寒肠伤寒;2肠结核肠结核;3Crohn病病4阿米巴肠病阿米巴肠病;5白塞病白塞病6肠淋巴瘤肠淋巴瘤3逻辑推理诊断法逻辑推理诊断法举例:
女性患者,举例:
女性患者,53岁,因消瘦、多饮、多尿半岁,因消瘦、多饮、多尿半年,加重年,加重1周而入院。
周而入院。
查体:
巩膜无黄染,腹软,左上腹可触及一鸭蛋查体:
巩膜无黄染,腹软,左上腹可触及一鸭蛋大包块,表面光滑,中等硬度,无触痛,不活动,大包块,表面光滑,中等硬度,无触痛,不活动,有轻微搏动感,无血管杂音。
血糖有轻微搏动感,无血管杂音。
血糖18mmol/L,尿糖()。
尿糖()。
该患者糖尿病诊断明确,问题是:
腹部包块的性该患者糖尿病诊断明确,问题是:
腹部包块的性质;腹部包块和糖尿病有无关系质;腹部包块和糖尿病有无关系n追问病史:
追问病史:
曾于曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热,年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热,上腹部压痛住院一月。
上腹部压痛住院一月。
假说:
假说:
病人病人5年前患的是胆总管结石,胆石下坠可导致胰管开口年前患的是胆总管结石,胆石下坠可导致胰管开口阻塞阻塞胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胰腺自溶坏死胰腺自溶坏死nA.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿急性胰腺炎、胰腺假性囊肿nB.继发性糖尿病继发性糖尿病CT检查:
胰腺结构不清楚,有检查:
胰腺结构不清楚,有34厘米类囊性包块,考虑:
厘米类囊性包块,考虑:
慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿4.试验治疗诊断法试验治疗诊断法举例:
患者男,因低热一月、不咳、盗汗不明显,无骨关举例:
患者男,因低热一月、不咳、盗汗不明显,无骨关节肿痛。
近一月消瘦节肿痛。
近一月消瘦4公斤。
在多家医疗机构诊断不清,公斤。
在多家医疗机构诊断不清,曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。
胸片提示右侧胸腔少量曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。
胸片提示右侧胸腔少量积液。
腹部超声波检查未发现异常。
住院后行全面检查除积液。
腹部超声波检查未发现异常。
住院后行全面检查除血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。
血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。
超声波检查下胸腔定位穿出超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水,化验介于渗出液与毫升胸水,化验介于渗出液与漏出液之间漏出液之间诊断:
发热待查:
结核性?
自身免疫性?
肿瘤性?
诊断:
发热待查:
结核性?
自身免疫性?
肿瘤性?
n试验治疗诊断法应用原则:
试验治疗诊断法应用原则:
1良、恶性病诊断不清时,按良性病治疗良、恶性病诊断不清时,按良性病治疗2所疑疾病危急,不治可能危及生命时所疑疾病危急,不治可能危及生命时3试验治疗的方法对病人无致命性打击试验治疗的方法对病人无致命性打击4被试验治疗的疾病必须是效果确切的被试验治疗的疾病必须是效果确切的反复实践,确定及修正诊断反复实践,确定及修正诊断许多疾病是复杂的,可变化的,认识常常不是一次就能完许多疾病是复杂的,可变化的,认识常常不是一次就能完成的。
成的。
故初步诊断故初步诊断正确诊断,正确诊断,上级医师的结论也上级医师的结论也正确正确诊断,初步诊断是否正确,需要在临床实践中验证。
诊断,初步诊断是否正确,需要在临床实践中验证。
如发现新问题,要寻找证据,及时补充或修正诊断。
如发现新问题,要寻找证据,及时补充或修正诊断。
n举例:
男性,举例:
男性,56岁,因发热,右上腹痛岁,因发热,右上腹痛10天入院。
天入院。
查体:
查体:
T38,肝大肋下,肝大肋下4cm,剑突下,剑突下5cm,质硬,质硬,触痛明显,肝区叩击痛(),肝区无血管杂音触痛明显,肝区叩击痛(),肝区无血管杂音及摩擦音。
及摩擦音。
B超示肝内有超示肝内有3个液性暗区,内可见漂个液性暗区,内可见漂浮物,浮物,WBC18.5G/L,N80%。
初诊:
急性肝脓肿(细菌性?
阿米巴性?
)初诊:
急性肝脓肿(细菌性?
阿米巴性?
)n予灭滴灵及抗生素治疗,效果不佳。
一周后剑
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