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第七章第七章胸部检查胸部检查第一节胸部的体表标志第一节胸部的体表标志第二节第二节胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房第三节第三节肺和胸膜肺和胸膜第四节第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和呼吸系统常见疾病的主要症状和体征体征第五节第五节心脏心脏第六节第六节血管检查血管检查第七节第七节循环系统常见疾病的主要症状和循环系统常见疾病的主要症状和体征体征胸部检查的内容很多,胸部检查的内容很多,重点是肺、胸膜、重点是肺、胸膜、心脏及血管检查心脏及血管检查。
检查应在温暖和阳光充。
检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。
足的环境中进行。
尽量暴露全部胸部尽量暴露全部胸部。
根。
根据病情和检查需要,被检查者据病情和检查需要,被检查者可以采取坐可以采取坐位,卧位位,卧位或其他特殊体位。
检查应从前胸或其他特殊体位。
检查应从前胸部开始,然后再检查两侧胸部及背部,全部开始,然后再检查两侧胸部及背部,全面系统地按面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊视诊、触诊、叩诊和听诊的顺的顺序进行。
序进行。
第一节胸部的体表标志胸部的体表标志一、骨骼标志一、骨骼标志1.胸骨:
胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。
2.胸骨角:
为胸骨柄和胸骨体交接处的突起,相当于第2肋软骨连接处。
是一个重要标志:
左右主气管分叉、心房上缘及上下纵隔交界,与背部第4胸椎下缘相对应。
3.腹上角:
为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角,又称胸骨下角,相当于横膈的穹隆部。
正常其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
4.肩胛下角:
为肩胛骨的最下角。
两上肢自然下垂时,肩胛下角平对第7肋骨或第7肋间隙水平,或相当于第8胸椎的水平,故可作为后胸部计数肋骨的标志。
当两上肢附在椅子上时,肩胛下角相当于第7肋间,是抽胸水的一个重要标志。
5.脊柱棘突:
第7颈椎棘突最为突出,其下即为第1胸椎;两侧髂嵴最高点连线平对第4腰椎棘突进行定位。
6.肋脊角:
第12肋骨与脊柱构成的夹角,其前方为肾和输尿管所在区域。
肋骨:
肋骨:
12对。
由后上方向前下方倾斜,对。
由后上方向前下方倾斜,其倾斜度上方略小,下方稍大。
其倾斜度上方略小,下方稍大。
第第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接;第接;第810肋骨与肋骨与3个联合一起的肋软个联合一起的肋软骨连接后,再与胸骨相连;第骨连接后,再与胸骨相连;第11、12肋肋骨不与胸骨相连,其前端为游离缘,称骨不与胸骨相连,其前端为游离缘,称为浮肋。
为浮肋。
胸骨上切迹:
位于胸骨柄上方。
正常情况下气胸骨上切迹:
位于胸骨柄上方。
正常情况下气管位于切迹正中。
管位于切迹正中。
二、二、胸部体表标志线:
前正中线:
即胸骨中线。
为通过胸骨正中的垂前正中线:
即胸骨中线。
为通过胸骨正中的垂直线。
直线。
锁骨中线:
为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者锁骨中线:
为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。
即通过锁骨中点向下的垂直线。
中点的垂直线。
即通过锁骨中点向下的垂直线。
腋前线:
为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的腋前线:
为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
垂直线。
腋中线:
为自腋窝顶端于腋前线和腋后线腋中线:
为自腋窝顶端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。
中间向下的垂直线。
腋后线:
为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向腋后线:
为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
下的垂直线。
肩胛线:
为双臂下垂时通过肩胛下角与后肩胛线:
为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
正中线平行的垂直线。
后正中线:
即脊柱中线。
为通过椎骨脊突,后正中线:
即脊柱中线。
为通过椎骨脊突,或沿脊柱正中下行的垂直线。
或沿脊柱正中下行的垂直线。
三胸部分区腋窝(左、右):
为上肢内侧与胸外侧壁腋窝(左、右):
为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。
相连的凹陷部。
胸骨上窝:
为胸骨柄上方的凹陷部,正常胸骨上窝:
为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后。
气管位于其后。
锁骨上窝(左、右):
为锁骨上方的凹陷锁骨上窝(左、右):
为锁骨上方的凹陷部,相当于两肺上叶肺尖的上部。
部,相当于两肺上叶肺尖的上部。
锁骨下窝(左、右):
为锁骨下方的凹陷锁骨下窝(左、右):
为锁骨下方的凹陷部,下界为第部,下界为第3肋骨下缘,相当于两肺上叶肋骨下缘,相当于两肺上叶肺尖的下部。
肺尖的下部。
肩胛上区(左、右):
为肩胛冈以上的区肩胛上区(左、右):
为肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘。
域,其外上界为斜方肌的上缘。
肩胛下区(左、右):
为两肩胛下角的连肩胛下区(左、右):
为两肩胛下角的连线与第线与第12胸椎水平线之间的区域。
胸椎水平线之间的区域。
肩胛间区(左、右):
为两肩胛骨内缘之肩胛间区(左、右):
为两肩胛骨内缘之间的区域。
间的区域。
第二节第二节胸廓、胸壁与乳房检查胸廓、胸壁与乳房检查一、胸廓一、胸廓正常胸廓正常胸廓正常由正常由12个胸椎、个胸椎、12对肋和胸骨构成,胸对肋和胸骨构成,胸廓两侧大致对称,呈圆锥形,上窄下宽。
廓两侧大致对称,呈圆锥形,上窄下宽。
成年人胸廓前后径较左右径为短,两者比成年人胸廓前后径较左右径为短,两者比例约为例约为1:
1.5;小儿和老年人前后径略小;小儿和老年人前后径略小于或等于横径。
于或等于横径。
异常胸廓异常胸廓扁平胸扁平胸为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半,两者比例小于一半,两者比例小于1:
2。
见于慢性消耗性疾病。
见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。
(患者腹上角呈锐角,肋骨倾斜,及瘦长体型者。
(患者腹上角呈锐角,肋骨倾斜,肋间隙变窄,锁骨突出等)肋间隙变窄,锁骨突出等)桶状胸桶状胸为胸廓前后径增加,等于或超过左右径,为胸廓前后径增加,等于或超过左右径,两者比例接近两者比例接近1:
1,见于严重肺气肿,老年或矮,见于严重肺气肿,老年或矮胖体型者。
胖体型者。
(患者腹上角增大呈钝角,肋骨变平,(患者腹上角增大呈钝角,肋骨变平,肋间隙增宽,颈短肩宽等)肋间隙增宽,颈短肩宽等)异常胸廓异常胸廓佝偻病胸佝偻病胸又称鸡胸,为佝偻病所致的胸廓又称鸡胸,为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童,它包括佝偻病串珠,改变,多见于儿童,它包括佝偻病串珠,肋膈沟,漏斗胸。
肋膈沟,漏斗胸。
漏斗胸漏斗胸胸骨下端剑突处内陷,见于佝偻病、胸骨下端剑突处内陷,见于佝偻病、胸骨下部长期受压者,也有原因不明者。
胸骨下部长期受压者,也有原因不明者。
异常胸廓异常胸廓胸廓一侧或局限性变形胸廓一侧或局限性变形1胸廓一侧膨隆(多伴有肋间隙增宽)多见胸廓一侧膨隆(多伴有肋间隙增宽)多见于大量胸腔积液,气胸或一侧严重代偿性于大量胸腔积液,气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
一侧平坦或下陷常见于肺不张,肺气肿。
一侧平坦或下陷常见于肺不张,肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连等。
肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连等。
2一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。
(对侧多有代肺纤维化、广泛肺结核等。
(对侧多有代偿性肺气肿)偿性肺气肿)异常胸廓异常胸廓胸廓局部隆起胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大,心多见于心脏明显肿大,心包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤,包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤,肋软骨炎和肋骨骨折等。
肋软骨炎和肋骨骨折等。
脊柱畸形引起的胸廓变形脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸,严重的脊柱前凸,后凸或后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称,肋侧凸均能导致胸部两侧不对称,肋间隙增宽或变窄。
常见于脊柱结核等。
间隙增宽或变窄。
常见于脊柱结核等。
第二节第二节胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房二、胸壁二、胸壁胸壁静脉:
正常胸壁无明显静脉可见。
如可胸壁静脉:
正常胸壁无明显静脉可见。
如可发现注意检查其血流方向(方法实训课)发现注意检查其血流方向(方法实训课)从而判断其意义。
当上腔静脉或下腔静脉从而判断其意义。
当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时,可见胸壁静脉血流受阻建立侧支循环时,可见胸壁静脉充盈或曲张;上腔静脉阻塞时,血流自上充盈或曲张;上腔静脉阻塞时,血流自上而下;下腔静脉阻塞时,血流自下而上而下;下腔静脉阻塞时,血流自下而上。
二胸壁胸部皮下气肿胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变后,气体是由肺、气管、胸膜受伤或病变后,气体逸出并存积于胸部皮下所致,严重者可向逸出并存积于胸部皮下所致,严重者可向其他部位蔓延。
其他部位蔓延。
触诊:
触诊:
捻发感或握雪感;捻发感或握雪感;听诊:
听诊:
捻发音。
捻发音。
病因:
病因:
肺、气管或胸膜受肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出,积存于皮下;损后气体自病变部位逸出,积存于皮下;偶见于局部产气杆菌感染而发生。
偶见于局部产气杆菌感染而发生。
二胸壁胸壁压痛胸壁压痛胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等,可有局部经痛、带状疱疹、肋骨骨折等,可有局部压痛。
骨髓异常增生时,常有胸骨压痛或压痛。
骨髓异常增生时,常有胸骨压痛或叩击痛,见于白血病患者。
叩击痛,见于白血病患者。
二、胸壁二、胸壁肋间隙回缩或膨隆肋间隙回缩或膨隆吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞,因吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞,因吸气时气体不能自由地进入肺内。
肋间隙吸气时气体不能自由地进入肺内。
肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。
胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期重肺气肿。
胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者,相应部位的肋间隙亦常心脏明显增大者,相应部位的肋间隙亦常膨出。
膨出。
三、乳房:
三、乳房:
正常儿童及男子乳房一般不明显,乳头位正常儿童及男子乳房一般不明显,乳头位置大约位于锁骨中线第置大约位于锁骨中线第4肋间隙。
正常女性肋间隙。
正常女性乳房在青春期逐渐增大,呈半球形乳头乳房在青春期逐渐增大,呈半球形乳头也逐渐长大呈圆柱形。
也逐渐长大呈圆柱形。
光线充足,前胸充分暴露,病人采取坐位光线充足,前胸充分暴露,病人采取坐位或仰卧位或仰卧位三、乳房:
三、乳房:
1视诊视诊注意检查包括大小、对称性、表观注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。
情况、乳头状态及有无溢液等。
对称性:
对称性:
正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称,对称,但也可略有差别(此系由于两侧乳但也可略有差别(此系由于两侧乳房发育程度不同的结果)。
一侧乳房明显房发育程度不同的结果)。
一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。
一例乳房明显缩小则多瘤及一侧哺乳等。
一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。
因发育不全之故。
表观情况:
表观情况:
乳房皮肤发红提示局部乳房皮肤发红提示局部炎症炎症或或乳癌乳癌累及浅累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。
前者常伴表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。
前者常伴局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色,局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色,不伴有热、痛,可予鉴别。
乳房肿瘤时常不伴有热、痛,可予鉴别。
乳房肿瘤时常因血供增加,可见皮肤浅表血管。
此外,因血供增加,可见皮肤浅表血管。
此外,还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。
疤痕等。
乳头必须注意乳头的位置、大小,两侧是否对称,有必须注意乳头的位置、大小,两侧是否对称,有无倒置或内翻。
无倒置或内翻。
乳头内陷,如系自幼发生,为发育异常;如为近乳头内陷,如系自幼发生,为发育异常;如为近期发生则可能为癌变。
期发生则可能为癌变。
乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变,分泌物可乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变,分泌物可呈浆液性,紫色、黄色、绿色或血性等。
出血最呈浆液性,紫色、黄色、绿色或血性等。
出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起,但亦见于乳常见于导管内良性乳突状瘤所引起,但亦见于乳癌的患者。
乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或癌的患者。
乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。
黄色常见于慢性囊性乳腺炎。
妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。
肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。
皮肤回缩:
可见于外伤或者炎症使局部脂皮肤
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