保健食品备案登记材料范本Word文档格式.docx
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法定代表人
联系
企业总人数
3人
企业负责人
王成玉
拟经营类型
在□打√
√保健食品、化妆品零售□保健食品、化妆品批发
营业场所面积
45平方米
仓储场所面积
无平方米〔保健品仓库平方米〕
序号
产品名称
产品生产单位
产品批准文号
保健功能
规格
1
紫府园牌鱼油软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
增强免疫力
1000mgX100粒
2
金奥力牌维钙软胶囊
补充钙、维生素D
1gX200粒
3
1gX100粒
4
番茄红素软胶囊
0.5gX60粒
5
盛力源牌蜂胶软胶囊
6
金奥力牌叶酸铁片
补充铁、叶酸
0.5gX60片
7
胡萝卜素软胶囊
补充胡萝卜素
8
天然维生素E软胶囊
补充维生素E
250mgX60粒
9
维D钙片
林丰药业
补充钙与维生素D
1.8gX60片
10
普比欧牌阿胶囊含片
圣海保健品
卫食健字〔2003〕第0104号
免疫凋节、调节血脂
0.6gX60片
11
钙铁锌氨基酸口服液
樟树市庆仁保健品
250ml
12
京都堂牌维D3钙咀嚼片
堂生物科技
补钙、维生素D
2gX66片
13
采森牌钙+锌口服液
市草珊瑚生物技术
补充钙、锌
10mlX10支
14
采森牌葡萄糖酸锌
补充锌
15
国林牌
益佰年药业股份
卫食健字〔2000〕第0270号
补钙
16
采森牌钙铁锌口服液
市草珊瑚技术
补充钙、铁、锌
17
百合康牌芦荟软胶囊
威海百合生物技术股份
通便
500mgX40粒
18
人参天麻蜂王浆
信德集团
注:
假设位置不够,申请人可按格式自行另加页面。
资料
审查
按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进展审查,并进展现场核实。
初审人:
复查人:
年月日年月日
审核
意见
经核实:
该企业经营的保健食品、化妆品品种〔见附表〕均属国家食品药品监视管理局批准的合法保健食品、化妆品。
在国家保健食品监视管理相关法律法规未出台前,我局对该企业经营品种已进展登记,国家相关法律法规出台后,再按规定办理相关手续。
审核人:
〔盖章〕
年月日
备注
1-3页准备两份,2、3、页正反两面打在一纸上。
申请人提交材料目录〔一〕
已提交〔√〕
申办材料目录
保健食品、化妆品经营审查申请
工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件〔如:
《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等〕
企业法定代表人或企业负责人复印件
食品安全管理员履历表〔企业负责人兼任不用提交〕
经营场所、仓库平面图〔标明摆放、存放区划图〕
经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件〔产权证明、由申请人签订的租赁合同等〕
经营人员一年的体检证明〔体检记录中应含肠道致病菌、胸透以与转氨酶〕或健康证明〔食品行业从业人员〕
保健食品经营自查表
索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度〔无库房可不查〕、不合格产品处理制度、培训制度。
保健食品、化妆品文明诚信经营承诺书
保健食品、化妆品经营企业信息采集表
申办场所周围主干道与标志性建筑物的地理位置示意图
①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致〞并由法人或负责人签字。
②所有资料请按此目录顺序整理,与之前的登记表〔一式2份〕装订成册。
申请人提交材料目录〔二〕
本单位《药品经营许可证》、《食品流通许可证》或《食品卫生许可证》复印件
拟销售产品生产单位1:
营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书
拟销售产品生产单位2:
供货商:
营业执照、食品流通许可证、GMP证书
……
拟销售保健食品、化妆品1:
从国家局下载页面;
产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件
拟销售保健食品、化妆品2:
拟销售保健食品、化妆品3:
①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致〞并由法人或负责人签字,签时间。
②此表可加页,请按此目录顺序整理,与之前的登记表封面〔放至第一页〕装订成册。
榕江食品药品监视管理局:
按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《化妆品卫生管理条例》保健食品、化妆品经营相关规定的要求,我单位〔本人〕进展了自查准备,现向你办申请保健食品、化妆品经营审查。
本单位〔本人〕声明:
所提交资料均真实、合法,如有不实之处,愿承当由此产生的一切后果,并负相应的法律责任。
特此申请
申请人〔签字〕:
〔公章〕
年月日
保健食品、化妆品经营自查表
单位:
地址:
检查容
审查要点
检查结果
符合划√;
不符合划×
保健食品、化妆品管理制度与其落实情况
〔1〕是否有以下相应制度:
〔2〕制度的落实情况*。
各项制度:
健全□不健全□
是否按照制度要求落实工作:
是□否□
标识标签
保健食品、化妆品标识标签是否符合有关要求〔与批准文书上容一致〕*。
是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品、化妆品产品*。
符合□不符合□
有□没有□
产品保质期
库房与销售的保健食品、化妆品是否过期*。
有过期产品□全部在有效期□
供货商与产品资质
有无供货商与相关产品资质*。
实际生产企业的许可证复印件:
保健食品、化妆品生产许可/卫生许可□
保健食品、化妆品GMP审查证明□
实际生产企业营业执照复印件□
供货商的营业执照复印件□
保健食品、化妆品批准证书〔含附件〕□
产品检验合格报告
进货查验记录、批发记录或者票据
有无进货查验记录、批发记录或者票据,是否真实,保存期限是否少于2年。
*
记录和票据齐全□
记录和票据不全□
没有记录和票据□
保存期限是否少于2年□
产品台账
台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等容。
〔供货清单如容齐全可作为企业台账〕*
能够□清楚的显示进销存记录
不能够□清楚的显示进销存记录
从业人员体检情况
从业人员的健康体检证明。
从业人员
健康证或体检表〔有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可〕
场地卫生与产品码放
〔1〕经营场所卫生、储存环境:
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。
〔2〕检查保健食品、化妆品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜〔架〕。
符合卫生要求□
不符合卫生要求□
集中码放〔分区存放〕
是□不是□
库房卫生
储存环境
库房卫生、储存环境:
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求;
容器、工具和设备是否符合要求。
〔无库房可不查〕
卫生、储存环境符合要求□
卫生、储存环境不符合要求□
容器、工具和设备符合要求□
容器、工具和设备不符合要求□
店宣传
店宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违规行为*。
有违规宣传存在□
无违规宣传存在□
自查结论:
申请人签字/盖章:
1、表格所有项全部符合才视为达到经营条件
2、*项为新开办合理缺项
保健食品、化妆品经营企业登记信息采集表
编号:
填报单位〔公章〕:
填报人:
榕江县新城区惠民大药房
企业类型
个体
仓储地址
营业执照代码
850
组织机构代码
经营方式
零售
经营围
保健品
经营品种
紫府园牌鱼油软胶囊:
1种、金奥力牌维钙软胶囊:
2种、金奥力牌维钙软胶囊:
1种、番茄红素软胶囊:
1种、盛力源牌蜂胶软胶囊:
1种、金奥力牌叶酸铁片:
1种、胡萝卜素软胶囊:
1种、天然维生素E软胶囊:
1种、维D钙片:
1种、普比欧牌阿胶囊含片:
1种、钙铁锌氨基酸口服液:
1种、京都堂牌维D3钙咀嚼片:
1种、采森牌钙+锌口服液:
1种、采森牌葡萄糖酸锌:
1种、采森牌钙铁锌口服液:
1种、百合康牌芦荟软胶囊:
1种、人参天麻蜂王浆:
1种
法定代表人〔企业负责人〕
质量负责人
冷丽群
学历
职中
联系人
云
保健食品、化妆品经营备案登记根本情况表
名
称
负责人
质量管理人
6673987
批发□零售√兼营□
经营面积
45 平方米
仓储面积
无此项平方米
房屋使用期限
5年
房屋使用方式
自有□
租赁√ 无偿使用□
401305267.
522700
保健食品功能围
补充身体微量元素
提高免疫力
补充多种维生素
保证声明
本单位〔本人〕承诺,申请保健食品经营备案登记所提交材料真实、有效。
如有虚假之处,本单位〔人〕愿承当一切法律责任和后果。
申请人签字〔盖章〕:
指定代表或委托代理人签字:
年 月 日
年 月 日
保健食品、化妆品经营企业从业人员情况表
职务
所学专业
健康状况
高中
健康
药业
养护员
计算机
设施、设备目录
设备名称
规格型号
生产厂家
数量
用途
1
空调
调节温湿度
2
温湿度计
测量温湿度
3
拆零工具
1套
药品拆零
4
货架
90CMX40CMX1.8M
34个
列药品
5
玻璃柜
6
玻璃门
2.5MX50CMX2.8M
防尘
7
老鼠夹
防鼠
8
9
10
19
20
21
保健食品、化妆品经营产品情况表
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