血液透析处方的合理设定_精品文档.ppt
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血液透析处方的合理设定血液透析处方的内容透析方式及时间透析器的选择血管通路及血流量抗凝剂的应用透析液干体重血液透析的基本方式程序透析(钠曲线程序透析(钠曲线/超滤曲线)超滤曲线)单纯超滤与序贯透析单纯超滤与序贯透析血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过血液透析血液灌流血液透析血液灌流高通量透析及高效透析高通量透析及高效透析程序透析通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤速率,从而减少血透过程中血浆渗量变化,速率,从而减少血透过程中血浆渗量变化,以降低低血压以降低低血压、透析失衡等并发症的发生透析失衡等并发症的发生率。
率。
多用于单次透析超滤量过多,或经常出现多用于单次透析超滤量过多,或经常出现失衡、低血压等并发症患者。
失衡、低血压等并发症患者。
单纯超滤isolatedultrafiltrationIUF机理:
血流动力学稳定清除过多水分血压溶质无变化适应证:
顽固性心衰肾病综合征透析患者水肿严重、透析时易低血压单纯超滤HD水负荷过多的危害水负荷过多的危害高超滤率高超滤率高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗水潴留水潴留口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病ArchInternMed1993,153:
154Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)至少至少1month1次次HD、HF与HDF的清除效果HD+HP对血液透析慢性并发症的预防有重要意义uHP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等uHP已不单独用于CRFuHD+HP可减少透析次数和时间BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):
60-66HD+HP临床应用v减轻皮肤瘙痒v缓解心包炎v治疗周围神经病变v改善高凝状态高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf20ml/min技术条件技术条件高通量透析器高通量透析器/滤过器滤过器透析用水:
超纯、无菌、无致热原透析用水:
超纯、无菌、无致热原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素清除率210ml/min血液透析器的选择血液透析器的发展历史血液透析器的发展历史联联机机血血液液-透透析滤过析滤过高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析滤过析滤过血血液液-滤滤过过低低通量通量-血血液透析液透析治疗治疗方式方式修修饰饰纤维纤维素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纤维纤维素素FMC低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纤纤维素维素纤纤维素维素膜膜材料材料空空心纤维心纤维透透析器析器平平板型板型“盘盘卷卷”平平板型板型“金金属板属板”平平板型板型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶”膜膜形形状状2000之之后后90s80s70s60s50s1940+其其他仿效费森尤斯聚砜膜他仿效费森尤斯聚砜膜F生物相容性生物相容性合成膜优于纤维素膜合成膜优于纤维素膜F预充容量预充容量通常成人透析器容量为通常成人透析器容量为606080ml80mlF膜面积膜面积膜面积越大清除效果越好膜面积越大清除效果越好F质量价格比质量价格比FKoAKoA值与值与KufKuf值值透析器的选择透析器的选择透析器的评价透析器的评价F抗凝性抗凝性膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素的用量的用量F顺应性顺应性血室扩张不宜过大血室扩张不宜过大F血流阻力血流阻力通常通常20mmHg20mmHgF破膜率破膜率透析膜通常可耐受透析膜通常可耐受500mmHg500mmHgF残余血量残余血量通常不超过通常不超过1.0mlmlF重复使用率重复使用率复用透析器容量下降复用透析器容量下降1515,超滤率下降,超滤率下降2525应丢应丢弃弃低通量低通量/高通量膜高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜透析器的评价透析器的评价F清除率清除率尿素尿素肌酐肌酐VitBVitB121222MGMG低流量透析器低流量透析器18018019019016016017217260608080高流量透析器高流量透析器18518519219217217218018011811813513540406060(单位:
(单位:
ml/minml/min)F超滤率(超滤率(UFRUFR)低流量透析器低流量透析器UFRUFR:
4.24.28.0ml/(mmHg8.0ml/(mmHghh)高流量滤过器高流量滤过器UFRUFR:
202055ml/(mmHg55ml/(mmHghh)血管通路的选择血管通路的选择血流量血流量血流量一般情况下要求每分钟的血流量至少达到体重的四倍。
清除效率随血流量增大而增加。
抗凝剂的应用抗凝剂的应用常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素透析无肝素透析其他抗凝法其他抗凝法常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法持续给药法持续给药法u体内首剂肝素:
开始前体内首剂肝素:
开始前5515min15min,肝素,肝素0.10.3mg/kg0.10.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注从内瘘静脉端一次推注u维持用药:
肝素维持用药:
肝素0.1mg/kg0.1mg/kg从内瘘动脉端持续从内瘘动脉端持续滴注滴注u血透结束前血透结束前303060min60min停止使用肝素停止使用肝素肝素剂量的调整肝素剂量的调整u基础凝血指标显著延长,血小板功能减退基础凝血指标显著延长,血小板功能减退u短时间透析短时间透析u体重过轻或过重的患者,肝素用量应酌情体重过轻或过重的患者,肝素用量应酌情调整调整肝素的不良反应肝素的不良反应出血并发症出血并发症l急性出血急性出血l长期隐性出血长期隐性出血血小板减少症血小板减少症过敏反应过敏反应高脂血症高脂血症骨质疏松骨质疏松激活补体、白细胞下降、脱发激活补体、白细胞下降、脱发低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法F应用于中、高危出血倾向的患者应用于中、高危出血倾向的患者F使用方案使用方案u透析时间透析时间4h4h,HctHct3030,剂量,剂量60IU/kg60IU/kgu透析时间透析时间4h4h,Hct30Hct30,剂量,剂量80IU/kg80IU/kgu透析时间透析时间5h5h,总剂量,总剂量2/32/3透前用,透前用,1/31/3透后透后2.5h2.5h用用F不良反应不良反应u出血出血u血小板减少症血小板减少症u过敏反应过敏反应无肝素透析无肝素透析应用指征应用指征活动性出血、高危出血倾向者活动性出血、高危出血倾向者有肝素应用禁忌症者有肝素应用禁忌症者应用方案应用方案F肝素生理盐水肝素生理盐水l肝素盐水冲洗和浸泡肝素盐水冲洗和浸泡15-30min15-30minl透析前用生理盐水冲洗透析前用生理盐水冲洗F高血流量(高血流量(250250300ml/min300ml/min)F生理盐水定时冲洗透析器生理盐水定时冲洗透析器每每11小时用小时用100100200ml200ml生理盐水出血冲洗生理盐水出血冲洗注意事项注意事项u尽量选择生物相容性好的合成膜尽量选择生物相容性好的合成膜u透析时完全凝血的发生率在透析时完全凝血的发生率在55左右左右u无贫血和存在高凝状态者易发生凝血无贫血和存在高凝状态者易发生凝血u有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法&原理原理枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙,使血中枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙,使血中CaCa2+2+减少,阻止凝血酶原转化为凝血酶减少,阻止凝血酶原转化为凝血酶&应用指征应用指征活动性出血患者活动性出血患者肝素引起严重不良反应者肝素引起严重不良反应者&应用方法应用方法F应用无钙透析液:
枸橼酸钠从动脉端输入应用无钙透析液:
枸橼酸钠从动脉端输入钙盐从外周静脉输入钙盐从外周静脉输入F使用普通含钙透析液:
枸橼酸钠从动脉端输入使用普通含钙透析液:
枸橼酸钠从动脉端输入&枸橼酸钠浓度枸橼酸钠浓度一般为一般为346,只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度,只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在保持在2.55mmol/L,即可获得满意的体外抗凝效果,即可获得满意的体外抗凝效果&钙盐的补充钙盐的补充5氯化钙以氯化钙以0.5ml/min的速度从外周静脉输注的速度从外周静脉输注&并发症并发症容量负荷过多容量负荷过多高钠血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症低钙血症局部体外肝素抗凝法局部体外肝素抗凝法适用于有活动性出血、高危出血倾向时适用于有活动性出血、高危出血倾向时使用方案使用方案方法一方法一v不给予首剂肝素不给予首剂肝素v用肝素泵由动脉端持续输注肝素,剂量(用肝素泵由动脉端持续输注肝素,剂量(mg/h)mg/h)0.0030.003血流量血流量6060v静脉端持续输注鱼精蛋白,肝素与鱼精蛋白的比值为静脉端持续输注鱼精蛋白,肝素与鱼精蛋白的比值为07507511方法二方法二v首剂肝素首剂肝素2000IU2000IU,追加量为,追加量为1000IU/h1000IU/hv首剂肝素同时予鱼精蛋白首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg20mg,追加量,追加量10mg/h10mg/h注意事项注意事项反跳现象反跳现象鱼精蛋白的不良反应鱼精蛋白的不良反应过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制透透析析液液成成分分透析液成分钠浓度钾浓度钙浓度透析液含糖问题钠浓度高钠透析(145mmol/L)透析中自我感觉好,无明显不适,血压稳定弊高钠透析透析后血钠水平升高透析间期口渴、高血压发生或加重多饮、体重增长过多影响心功能钠浓度低钠透析缓解透析中高血压的发生(130mmol/L)透析后无口渴感透析间期体重增加少透析中血压高可采用低钠透析(130mmol/L)钠浓度个体化弊低钠透析血浆晶体渗透压降低细胞内水肿影响脱水效果恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压可变钠透析(专家推荐)上升型从低到高(145150mmol/L)下降型从高到低(135139mmol/L)间断型高低高低钾浓度高钾血症透析患者常见透析液钾浓度常规0.04.0mmolL一般采用2.0mmol/L钾摄入差钾摄入差呕吐腹泻呕吐腹泻利尿剂应用大量丢失钾利尿剂应用大量丢失钾心律失常心律失常钾浓度钾浓度个体化选择K+4.0mmol/L低钾血症增加加压素敏感增加加压素敏感性,血压升高;增性,血压升高;增强高钙引起的心肌强高钙引起的心肌收缩作用收缩作用钙浓度血清游离钙浓度1.5mmolL高钙透析液1.882.25mmolL中等钙透析液1.501.75mmolL低钙透析液1.001.25mmolL钙浓度透析液钙浓度对血清离子钙的影响透析液钙浓度对血清离子钙的影响KidneyInt.1993;43:
630-640KidneyInt.1993;43:
630-640美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南疾病的临床实践指南u血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为1.25mmol/L(观点)u更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用(观点)使用含钙结磷剂的患者使用含钙结磷剂的患者l透析液钙浓度透析液钙浓度1.251.5mmol/L,密切观察血,密切观察血PTH、钙、磷水平、钙、磷水平l起始使用钙浓度起始使用钙浓度1.51.75mmol/L透析液,血透析液,血钙升高时改用钙升高时改用1.25mmol/L透析液透析液使用活性使用活性D3治疗或
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