血栓弹力图在ICU应用_精品文档.ppt
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血栓弹力图在血栓弹力图在ICU中的应用中的应用宁夏人民医院输血科宁夏人民医院输血科2Copyright2012HaemoneticsCorporationICU疾病类型疾病类型-疾病多样疾病多样DIC肿瘤晚期肿瘤晚期严重创伤严重创伤危重症危重症术后术后颅脑手术腹部手术骨科手术脑梗塞心衰呼吸衰竭肾衰消化道出血严重感染多发创伤严重感染颅脑创伤多发创伤严重感染严重感染多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭肺部感染脓毒血症ICU疾病种类疾病种类肝脏肾脏心脏3Copyright2012HaemoneticsCorporation3Prevalence,management,andoutcomesofcriticallyillpatientswithprothrombintimeprolongationintheUKintensivecareunits英国英国ICUICU中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率,治疗和临床结果中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率,治疗和临床结果重症重症医学医学CriticalCareMedicine2010TimothyS.Walsh,MD;SimonJ.Stanworth,MD;RobinJ.Prescott,PhD;RobertJ.Lee,MSc;DouglasM.Watson,MSc;DuncanWyncoll,FRCA;WritingCommitteeoftheIntensiveCareStudyofCoagulopathy(ISOC)Investigators要点要点1.1.30%30%的患者的患者INRINR数值异常数值异常2.2.与更高的与更高的ICUICU死亡率相关死亡率相关3.3.指导临床治疗的不确定性指导临床治疗的不确定性CCT在在ICU凝血管理凝血管理中的局限性中的局限性4Copyright2012HaemoneticsCorporationProlongationofprothrombintimeinthecriticallyill:
Isittimefordecisiveaction?
BalrajAppadu,MD,FRCA;Peterborough,UKCriticalCareMedicine2010Vol.38,No10要点要点1.PTandaPTT不能反映体内凝血状态不能反映体内凝血状态2.需要更好的方法预测出血风险需要更好的方法预测出血风险;TEG能够有效指血制品输能够有效指血制品输注注.CCT在在ICU凝血管理凝血管理中的局限性中的局限性Copyright2012HaemoneticsCorporation要点要点1.受受伤后后24h的外的外伤和和烧伤ICU病人病人2.尽管患者尽管患者PT和和aPTT均延均延长,但是,但是TEG结果(果(angle和和MA)显示患者都示患者都处于高凝状于高凝状态3.尽管尽管进行了行了预防性治防性治疗,还是有是有6%的患者的患者发生了生了PEJournalofTrauma(2009)67:
266-276CCT在在ICU凝血管理凝血管理中的局限性中的局限性6Copyright2012HaemoneticsCorporation诊断凝血功能障碍;监测干预效果诊断凝血功能障碍;监测干预效果低凝:
指导出血患者的血液输注:
凝血因子(FFP)纤维蛋白原(Cryoprecipitate)血小板(Platelets)纤溶(TranexamicAcid)DDAVP高凝:
血栓风险分层,指导抗凝、抗血小板药物干预.UHorLMWH降低VTE风险TEG在在ICU中的应用中的应用7Copyright2012HaemoneticsCorporationTEG在在ICU中的应用中的应用TEG纤溶亢进血栓风险出血原因指导输血DIC诊断Copyright2012HaemoneticsCorporation82012HaemoneticsCorp分析出血原因,指导成分输血9Copyright2012HaemoneticsCorporationTEG指导重症患者临床用血指导重症患者临床用血发表表时间指南指南输血建血建议2010年严重重创伤出血出血处理的欧洲指南理的欧洲指南诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。
不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。
(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。
(2C)出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。
(1C)如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。
一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。
(2C)2013年严重重创伤出血出血处理的欧洲指南理的欧洲指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。
(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法(血栓弹力图)评估凝血病的特征和指导止血治疗。
(1C)PT、APTT只能只能检测凝血初凝血初级阶段,段,反映反映4%凝血凝血酶的的产生,因此常生,因此常规检测正常而凝血功能可能异常正常而凝血功能可能异常与常规检测相比,血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟;快速TEG检测时间进一步一步缩短短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响,预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。
(1C)10Copyright2012HaemoneticsCorporationMayo中心的TEG经验11Copyright2012HaemoneticsCorporation丹佛医学中心的外伤输血算法Copyright2012HaemoneticsCorporation12rTEGHermann医院输血推荐试验值血制品血制品输注注ACT128血浆和红细胞r值1.1血浆和红细胞k值2.5冷沉淀/纤维蛋白原/血浆角度56冷沉淀/纤维蛋白原/血浆MA3%凝血酸AnnalsofSurgery2012Table7Copyright2012HaemoneticsCorporation13TEG指导的止血复苏方案Johansson:
TRANSFUSION:
March1,201314Copyright2012HaemoneticsCorporation基线检测确定凝血状态后续检测评估治疗效果TEG应用策略检测低血小板功能检测正常血小板功能治治疗血小板15Copyright2012HaemoneticsCorporation基线基线rFVIIarFVIIa治疗后治疗后TEGTEG检测检测-FVII-FVII因子治疗因子治疗HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:
30916Copyright2012HaemoneticsCorporationTEGTEG检测可以分析患者手术后出血原因检测可以分析患者手术后出血原因考虑vWF因子疾病考虑抗血小板药物作用考虑活动性出血ByProf.JiTEGTEG正常但伴出血症状正常但伴出血症状血凝块功能是好的,但由于血小板-内皮间的粘附性差,造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。
DDAVP(释放vWF因子)FFP/冷沉淀(含vWF因子)手术后出血原因判断手术后出血原因判断临床干预措施临床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响,最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否17Copyright2012HaemoneticsCorporationTEGTEG检测检测-评估二次手术几率评估二次手术几率ISBTScienceSeries(2007)2,159167n=35n=235其他:
TEG低凝血TEG正常图形,但持续有输血的需求(考虑为血管原因的出血)再次手术3434例例均证实了确是血管原因的出血根据TEG的输血策略给予血制品,将TEG图形纠正为正常图形,能够达到成功止血(外科原因引起的出血除外)。
Copyright2012HaemoneticsCorporation182012HaemoneticsCorpTEG肝素酶对比检测-监测肝素治疗效果监测肝素治疗效果19Copyright2012HaemoneticsCorporationTEGTEG检测检测-肝素酶杯测试肝素酶杯测试绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在R时间KH68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症(包括DVT,PE,MI和脑血管事件)的发生率存在显著差异(8/95=8.4%vs.2/145=1.4%)P=0.0157多因素分析多因素分析MA68mm会增加术后血栓并会增加术后血栓并发症的发生风险(发症的发生风险(OR:
1.16)28Copyright2012HaemoneticsCorporation高凝状态:
在2011年AAST中的报告快速快速TEG可以可以预测外外伤患者肺栓塞的患者肺栓塞的发生生CottonBA,RadwanZA,andHolcombJBUniversityofTexas要点要点1.连续的的1225位外位外伤患者患者进行快速行快速TEG检测2.肺栓塞的肺栓塞的发生率是生率是2.7%(33位患者)位患者)3.MA值可以可以预测肺栓塞的肺栓塞的发生生4.MA65mm的患者出的患者出现肺栓塞的机会是其他患者的肺栓塞的机会是其他患者的6倍倍JTraumaAcuteCareSurgVol72,No6:
June201229Copyright2012HaemoneticsCorporationICUManagement-HypercoagulableSurgery(2009)146:
764-774要点1.152ICU患者行患者行r-TEG检测检测2.67%高凝高凝(85%正在进行预防性治疗)正在进行预防性治疗)3.19%高凝患者发生缺血事件(高凝患者发生缺血事件(G12.4)4.r-TegG值在正常范围的患者均无发生事件值在正常范围的患者均无发生事件32Copyright2012HaemoneticsCorporation手术后4天机械通气相关性肺部感染病人气管插管卧床治疗依诺肝素预防深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓/肺栓肺栓塞?
塞?
手术后病人:
复杂的腹部枪伤3233Copyright2012HaemoneticsCorporationTEGTEG检测检测评估抗凝药物疗效评估抗凝药物疗效接受低分子肝素治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗,仍然为尽管接受低分子肝素治疗,仍然为高凝状态高凝状态Copyright2012HaemoneticsCorporation34TEG和达比加群新英格兰杂志:
给编辑的信NEJM365;21November24,2011接受达比加群治疗的患者,发生急性损伤接受达比加群治疗的患者,发生急性损伤BryanA.Cotton,M.D.,M.P.H.CenterforTranslationalInjuryResearchHouston,TX35Copyright2012HaemoneticsCorporation*,*,*,LowdoseNormaldoseHighdoseControlACT,secDa
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