蔡三军教授-直肠癌的术前分期与新辅助_精品文档.ppt
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直肠癌的术前分期与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院蔡三军教授蔡三军教授直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期直肠癌的进展直肠癌的进展-术前分期术前分期检测手段检测手段:
超声内镜超声内镜-EUS计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT核磁共振成像核磁共振成像-MRI正电子断层扫描正电子断层扫描-PET在直肠癌分期的价值在直肠癌分期的价值超声内窥镜检查简单、准确、价廉。
超声内窥镜检查简单、准确、价廉。
EUS的准确性与操作经验有关的准确性与操作经验有关EUS预测预测T3、4时较时较T1、2有更高的准确率有更高的准确率T分期分期:
EUS的敏感度的敏感度90-94%;特异性;特异性8086%N分期:
分期:
EUS的敏感度的敏感度6070%;特异性;特异性75%临床医生对临床医生对EUS图像识别困难图像识别困难MRI在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值MRI术前分期是国际上最常用的方法术前分期是国际上最常用的方法检查方法需专业技术,需要经验检查方法需专业技术,需要经验MRI图片清晰,临床医生可对照分析图片清晰,临床医生可对照分析直肠壁直肠壁黏膜层(黏膜层(mucosallayer)低信号)低信号黏膜下层(黏膜下层(sub-mucosa)高信号)高信号固有肌层(固有肌层(muscularispropria)低信号)低信号环形肌(环形肌(innercircularlayer)纵形肌(纵形肌(outerlongitudinallayer)直肠壁直肠壁MRI解剖解剖黏膜黏膜纵形肌纵形肌黏膜下层黏膜下层环形肌环形肌直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠后间隙直肠系膜筋膜腹膜返折腹膜返折膀胱上部向后延伸,与直肠前壁相连。
膀胱上部向后延伸,与直肠前壁相连。
连接点,为直肠上连接点,为直肠上2/3和下和下1/3段交界处(男段交界处(男性),性),在女性,变化较大。
在在女性,变化较大。
在MRI上表现为低信号,上表现为低信号,呈呈V型,型,“seagull”sign。
腹膜返折腹膜返折MRI解剖解剖腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折DenonvilliersfasciaMRI解剖解剖DenonvillierDenonvillierssfasciafascia腹膜返折腹膜返折直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜MRI解剖解剖直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜直直肠肠系系膜膜筋筋膜膜腹膜返折腹膜返折肛管肛管MRI解剖解剖内括内括约肌约肌外括约肌外括约肌肛管肛管MRI解剖解剖直肠耻骨肌环齿状线齿状线肛提肌肛提肌肛门外肛门外括约肌括约肌直肠直肠肌层肌层直肠癌直肠癌MRIT分期表现分期表现TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.MRIT分期的准确性分期的准确性T分期的准确性为分期的准确性为55-100MRI鉴别鉴别T2和和T3的准确性在的准确性在48100之之间间距距CRM5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准标准T1StagingtumorT2Staging肌层肌层直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜tumorT3Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管T2,T3鉴别鉴别只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时,才能认为是直肠壁内的肿瘤相连时,才能认为是T3期期直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的期的诊断标准诊断标准纤维成形性反应也会强化纤维成形性反应也会强化T4Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累淋巴结淋巴结MRI转移淋巴结:
转移淋巴结:
直肠系膜淋巴结短径大于直肠系膜淋巴结短径大于8mm,或者短径小于或者短径小于8mm,但边缘不规则或信号混杂;,但边缘不规则或信号混杂;盆腔其余部位淋巴结短径大于盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。
超过半数的转移性淋巴结小于超过半数的转移性淋巴结小于5mm;以大于;以大于8mm为标准,准确性为标准,准确性84,特异性,特异性100,但,但敏感性敏感性45;以淋巴结边缘不规则或信号混杂为;以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准,转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别标准,转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为为85和和97。
判断淋巴结转移的准确性在判断淋巴结转移的准确性在63-87之间。
之间。
未转移淋巴结未转移淋巴结MRI表现表现转移淋巴结转移淋巴结MRI表现表现PET在直肠癌处理中的价值在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET优于优于CT治疗后治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标CT在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。
定临床价值。
研究显示:
国际公认研究显示:
国际公认CT在直肠癌术前分期在直肠癌术前分期方面价值不肯定方面价值不肯定直肠癌术前分期直肠癌术前分期术前分期是确定术前新辅助治疗的依据术前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示:
新辅助放化疗对研究显示:
新辅助放化疗对T3以上不能切以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标的诊治水平的重要指标直肠癌的辅助放化疗直肠癌的治疗现状直肠癌的手术切除率为直肠癌的手术切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的最佳年生存率在直肠癌的最佳年生存率在4直肠癌放疗的依据直肠癌放疗的依据局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率(早期研究)T1-2N0M0:
0.05各组间没有显著差异各组间没有显著差异日本大肠癌协会日本大肠癌协会170余家医院余家医院结直肠癌术后结直肠癌术后5年生存率()年生存率()-直肠癌(日本)85.678.652.4直肠癌(复旦)94.2584.4662.9077.6复旦肿瘤医院资料的启示复旦肿瘤医院资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科切除的技术和规范是疗效的基础侧方清扫的价值侧方清扫的价值好的切除与清扫可使复发率在较低水平好的切除与清扫可使复发率在较低水平放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步增加生存率放化疗进一步增加生存率直肠癌治疗展望外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗进一步提高生存率要靠综合治疗直肠癌术后辅助治疗直肠癌术后辅助治疗1990NCI共识:
共识:
对对T3以上或以上或N+患者,患者,术后放化疗是标准的治疗方案术后放化疗是标准的治疗方案2002ASCO术后放化疗对术后放化疗对T3N0仍然是有争议的仍然是有争议的直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗多个多个期临床研究显示:
期临床研究显示:
使用辅助放化疗可以减少大约使用辅助放化疗可以减少大约50%的局部复发率的局部复发率辅助放疗的价值辅助放疗的价值StageII/III期直肠癌患者的辅助放疗期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率:
局部复发率:
15-22%5年生存率:
年生存率:
50-57%放疗剂量放疗剂量45Gy,1.8Gy/FractionBoost5-9GyResultsofAdjuvantRadiotherapySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为以上中低位直肠癌的金标准术前放疗的得益术前放疗的得益生物学方面:
生物学方面:
术中播散术中播散放射敏感性放射敏感性功能方面:
功能方面:
保留括约肌的可能保留括约肌的可能手术方面:
手术方面:
切除率切除率毒性反应:
毒性反应:
急性毒性反应急性毒性反应III期随机临床试验期随机临床试验11个已发表的术前放疗的个已发表的术前放疗的III期试验期试验均显示有降低局部复发,其中均显示有降低局部复发,其中5个达到有统个达到有统计学意义计学意义只有只有Swedish试验有统计学意义的生存率试验有统计学意义的生存率提高提高术前放疗术前放疗是否与化疗的联合是否与化疗的联合短程短程/常规放疗常规放疗对括约肌保留的作用对括约肌保留的作用毒性反应毒性反应术前治疗术前治疗回顾性分析提示回顾性分析提示:
术前联合治疗比单纯放疗有效术前联合治疗比单纯放疗有效病理病理CR率率:
9-29%局部复发率局部复发率:
0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低术前治疗的毒性比术后治疗稍低III度:
度:
21-25%短程快速放疗短程快速放疗可降低局部复发可降低局部复发术后死亡率高术后死亡率高(4%vs1%)降低分期?
降低分期?
AdequatetoenhanceSP?
间隔时间间隔时间10天,无明显降期天,无明显降期(JCO19(7):
):
1976-1984,2001)与化疗联合?
与化疗联合?
术前治疗的括约肌保留术前治疗的括约肌保留7个试验报道个试验报道-319例例所有病例均经临床评估需接受所有病例均经临床评估需接受APR术前治疗为放疗术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu4-6周后手术周后手术括约肌保留括约肌保留肛门括约肌的保留肛门括约肌的保留肛门的括约肌保留肛门的括约肌保留术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌常规分割放疗常规分割放疗45-50.4Gy,1.8Gy/次,次,4-6周后手术周后手术急性反应恢复急性反应恢复增加肿瘤退缩降期增加肿瘤退缩降期CurrentSwedishRectalCancerTrial剂量手术时间25Gy1周25Gy推迟(4周)50Gy推迟(4周)随机分组IIorIII直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症较低的并发症降低局部复发降低局部复发增加保肛机会增加保肛机会增加生存率增加生存率SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:
S124(Germ
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- 三军 教授 直肠癌 分期 辅助 精品 文档