药理学第十章-4-心衰的药物治疗_精品文档.ppt

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心力衰竭的药物治疗温州医学院药理教研室温州医学院药理教研室周红宇周红宇l充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHF：

慢性心功能不全慢性心功能不全，在适当的静脉回流在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态足全身组织器官代谢需要的一种病理状态而引起的临床综合症，以组织灌注不足，而引起的临床综合症，以组织灌注不足，肺循环和体循环淤血为主要特征。

肺循环和体循环淤血为主要特征。

概述概述l根据根据WHOWHO的充血性心力衰竭分级标准，将其分为四的充血性心力衰竭分级标准，将其分为四级：

级：

II级，体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等；级，体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等；级，活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛等；级，活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛等；级，体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状；级，体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状；级，不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。

级，不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。

l19941994年修订为年修订为AA、BB、CC、DD四级：

四级：

AA级：

无心血管疾病症状；级：

无心血管疾病症状；BB级：

有心血管疾病的客观症状；级：

有心血管疾病的客观症状；CC级：

有中度心血管疾病症状；级：

有中度心血管疾病症状；DD级：

有重度心血管疾病症状。

级：

有重度心血管疾病症状。

一、心力衰竭病理生理学机制一、心力衰竭病理生理学机制

（一）

（一）心肌结构与功能变化心肌结构与功能变化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡缺血缺氧能量代谢障碍过度牵张钙超载心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构心输出量心输出量

（二）神经内分泌系统的变化

（二）神经内分泌系统的变化1、交感神经系统、交感神经系统抑制性抑制性传入冲动传入冲动兴奋性兴奋性传入冲动传入冲动NE释放释放低氧血症低氧血症交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中就已增高，血中NE浓度可提高浓度可提高2-3倍，且与预后相倍，且与预后相关。

浓度超过关。

浓度超过600pg/ml，生存期缩短。

浓度低者生生存期缩短。

浓度低者生存较久，预后较好。

存较久，预后较好。

交感神经系统激活交感神经系统激活加强心肌收缩加强心肌收缩细胞内细胞内Ca2+局灶坏死局灶坏死血管收缩血管收缩后负荷后负荷心率心率耗氧量耗氧量2、心肌、心肌受体信息转导通路的变化受体信息转导通路的变化受体下调受体下调受体受体与与G蛋白蛋白脱耦联脱耦联AC活性活性cAMP受体对受体对内源性内源性CA敏感性敏感性3、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAA）系统系统较慢，中、重度时被激活。

较慢，中、重度时被激活。

肾血流量肾血流量NE激动激动11受体受体限钠、利尿药限钠、利尿药肾素肾素血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋NE全身小动脉收缩全身小动脉收缩血管壁，心肌增生肥厚血管壁，心肌增生肥厚水钠潴留4、其他：

、其他：

血管加压素（血管加压素（AVP）血管内皮依赖性血管内皮依赖性松弛因子（松弛因子（NO）内皮素内皮素血管收缩压力感受器、AngII激活低氧、AngII、氧自由基、ET血管收缩血管壁肥厚血管扩张反应减退心室重构肥厚肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF-发热、恶病质，负性肌力作用心房利尿肽（心房利尿肽（ANP）和脑利尿肽（和脑利尿肽（BNP）前列腺素（前列腺素（PGE2）前列环素（前列环素（PGI2）在无症状的早期就已上在无症状的早期就已上升，排钠、利尿、扩张血管升，排钠、利尿、扩张血管等。

具有代偿意义。

但久后等。

具有代偿意义。

但久后受体下调，机体发生抵抗。

受体下调，机体发生抵抗。

排钠、利尿、扩张血排钠、利尿、扩张血管等。

具有代偿意义。

管等。

具有代偿意义。

肾血流量低肾血流量低CA二、充血性心力衰竭治疗药物分类二、充血性心力衰竭治疗药物分类1强心苷类：

地高辛等。

强心苷类：

地高辛等。

2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药

（1）血管紧张素）血管紧张素I转化酶抑制药：

卡托普利等。

转化酶抑制药：

卡托普利等。

（2）血管紧张素）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药：

氯沙坦等。

拮抗药：

氯沙坦等。

（3）醛固酮拮抗药：

螺内酯。

）醛固酮拮抗药：

螺内酯。

3利利尿尿药药与与扩扩张张血血管管药药：

氢氢氯氯噻噻嗪嗪、呋呋塞塞米米、肼肼屈屈嗪、哌唑嗪等。

嗪、哌唑嗪等。

4受体阻断药：

美托洛尔、卡维地洛等。

受体阻断药：

美托洛尔、卡维地洛等。

5其他治疗充血性心力衰竭的药物其他治疗充血性心力衰竭的药物

（1）钙通道阻滞药：

氨氯地平等。

）钙通道阻滞药：

氨氯地平等。

（2）非苷类正性肌力药：

米力农、维司力农等。

）非苷类正性肌力药：

米力农、维司力农等。

三、常用药物三、常用药物

（一）

（一）强心苷类强心苷类来源于自然界的植物，最早见于公元前来源于自然界的植物，最早见于公元前16世世纪埃及草纸文记载的海葱。

纪埃及草纸文记载的海葱。

中医最早见于金匮要略中记载的葶苈子。

中医最早见于金匮要略中记载的葶苈子。

现已从现已从10余种植物中分离到余种植物中分离到300多种强心苷，多种强心苷，临床用过的达临床用过的达20多种。

多种。

药理作用药理作用1、正性肌力作用:

强心甙能选择性地、直接地增强心肌收缩力。

这是治疗心衰的药理学基础。

在心收缩力加强的同时，其作用特性：

（1）心收缩期缩短，收缩速度加快，因此使舒张期相对延长。

心肌能够充分休息回心血量增加增加冠脉灌注时间

（2）增加衰竭心脏的心输出量：

）增加衰竭心脏的心输出量：

心肌收缩力心肌收缩力血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心肌收缩力心肌收缩力交感张力交感张力外周阻力外周阻力心肌心肌心肌心肌收缩力收缩力收缩力收缩力心心心心率率率率心室壁肌心室壁肌心室壁肌心室壁肌张力（心张力（心张力（心张力（心室容积）室容积）室容积）室容积）心肌心肌心肌心肌耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量强心苷作用强心苷作用强心苷作用强心苷作用于正常心脏于正常心脏于正常心脏于正常心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭心脏强心苷作用强心苷作用强心苷作用强心苷作用于衰竭心脏于衰竭心脏于衰竭心脏于衰竭心脏（3）降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量2、负性频率作用（减慢心率）：

、负性频率作用（减慢心率）：

由于心输出量提高由于心输出量提高颈动脉窦及主颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增动脉弓压力感受器刺激增加加导致交感导致交感神经活性下降，迷走神经活性提高神经活性下降，迷走神经活性提高抑抑制窦制窦房结房结降低衰竭心脏的心率。

降低衰竭心脏的心率。

心率减慢使舒张期进一步延长。

心率减慢使舒张期进一步延长。

3、对电生理的影响、对电生理的影响小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；心房肌有效不心房肌有效不心房肌有效不心房肌有效不应期应期应期应期大剂量直接抑制窦房结和大剂量直接抑制窦房结和大剂量直接抑制窦房结和大剂量直接抑制窦房结和房室结房室结房室结房室结，细胞内失钾细胞内失钾细胞内失钾细胞内失钾窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性；房室结传导性房室结传导性房室结传导性房室结传导性；心房、房室交心房、房室交心房、房室交心房、房室交界、心室肌传导界、心室肌传导界、心室肌传导界、心室肌传导性性性性；不应期；不应期；不应期；不应期；异位节律点自异位节律点自异位节律点自异位节律点自律性律性律性律性4.对心电图的影响：

对心电图的影响：

治疗量：

治疗量：

T波幅度变小，甚至倒置；波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈段降低呈鱼钩状；鱼钩状；P-R间期延长，反应传导速度减慢；间期延长，反应传导速度减慢；Q-T间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短；时程缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。

间期延长，反映心率减慢。

中毒量：

各种类型的心律失常。

中毒量：

各种类型的心律失常。

S-T段降低段降低呈鱼钩状呈鱼钩状5、对神经内分泌的影响、对神经内分泌的影响强心苷能改变心衰时异常的自主神经活性，包括强心苷能改变心衰时异常的自主神经活性，包括交感神经活性增高，迷走神经活性降低，窦弓压交感神经活性增高，迷走神经活性降低，窦弓压力感受器敏感性降低等。

力感受器敏感性降低等。

地高辛可使交感神经抑制，肾素和地高辛可使交感神经抑制，肾素和CA。

小剂小剂量主要改变神经内分泌，大剂量主要改变血流动量主要改变神经内分泌，大剂量主要改变血流动力学。

目前提倡小剂量持续疗法。

力学。

目前提倡小剂量持续疗法。

6.对血管和肾脏的作用：

对血管和肾脏的作用：

缩血管作用。

缩血管作用。

利利尿尿作作用用：

增增加加肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球的的滤滤过过功功能能。

直直接接抑抑制制肾肾小小管管Na+-K+-ATP酶酶，减减少少肾肾小小管管对对Na+的重吸收，促进钠和水排出。

的重吸收，促进钠和水排出。

（1）地高辛）地高辛最常用的中效制剂。

半衰期最常用的中效制剂。

半衰期36小时。

小时。

口服吸收率口服吸收率70-80%，生物利用度差异大。

肾，肝，生物利用度差异大。

肾，肝消除。

消除。

（2）洋地黄毒苷）洋地黄毒苷慢效、长效制剂。

慢效、长效制剂。

脂溶性高，脂溶性高，口服吸收率口服吸收率9090100100。

半衰期半衰期7天，肝肠循环比天，肝肠循环比例高（消胆胺）。

肝脏代谢。

例高（消胆胺）。

肝脏代谢。

（3）毛花苷）毛花苷C（西地兰）西地兰）最常用的速效制剂。

最常用的速效制剂。

静脉注射静脉注射10分钟起效。

半衰期分钟起效。

半衰期33小时。

肾脏排泄。

小时。

肾脏排泄。

（4）毒）毒K、G速效，静脉注射速效，静脉注射5-10分钟起效。

分钟起效。

半衰期半衰期22小时。

肾脏排泄。

小时。

肾脏排泄。

药动学特点药动学特点1、加强心肌收缩力：

强心甙能抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca+内流以致胞浆内Ca+增多、收缩力增强。

作用机制作用机制2、异位自律性提高：

大剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致自律性提高。

由此可见：

应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。

中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。

1、心力衰竭：

全部心室扩大的收缩性心力衰竭和合并舒张功能障碍；心功能、级收缩性心力衰竭者；无症状性心力衰竭。

强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：

（1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰。

疗效较好；

（2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差；（3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很差或无效。

临床应用临床应用强心甙对CHF的治疗价值：

v强心甙治疗CHF有悠久的历史。

v20世纪70年代以来屡有研究认为其无可靠疗效，对其评价不高。

v80-90年代以后，临床观察证实确有疗效。

v1997年洋地黄研究组报道，确能改善症状和心室功能，增强运动耐力，提高生活质量，降低住院率，但并不影响总病死率。

22、某些心律失常、某些心律失常（11）心房纤颤：

）心房纤颤：

400-600400-600次次/分。

利用强心甙减慢房分。

利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢。

室频率减慢。

（22）心房扑动：

）心房扑动：

250-300250-300次次/分。

强心甙通过迷走神分。

强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。

颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。

（33）室上性阵发性心动过速：

强心甙反射性增强迷）室上性阵发性心动过速：

强心甙反射性增强迷走神经活性