贫血诊断的临床思路_精品文档.ppt

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贫血诊断的临床思路夏夏轶姿姿贫血是血是临床工作中床工作中经常遇到的症状常遇到的症状,此症状此症状可伴随多种疾病出可伴随多种疾病出现,这些疾病又波及多个些疾病又波及多个临床学科床学科:

内科、外科、内科、外科、妇科、儿科、神科、儿科、神经内科、内科、肿瘤科瘤科,是各科是各科临床医生及全科医生床医生及全科医生经常面常面临的情况。

如何透的情况。

如何透过贫血的血的现象象,找找到到贫血的真正病因是至关重要的。

血的真正病因是至关重要的。

对于一些常于一些常见的病因所致的的病因所致的贫血血,在基在基层医医院即可确院即可确诊并予以恰当的治并予以恰当的治疗;对于一些于一些较复复杂疾病所致的疾病所致的贫血血,可通可通过详细的病史、的病史、仔仔细的体格的体格检查、必要的、必要的实验室室检查及及辅助助检查确确诊或或为转入上一入上一级医院提供医院提供进一一步步检查的方向的方向,为明确明确诊断断节省省时间;对于于一些病因一些病因隐蔽的蔽的贫血血,则需需进行行动态观察察,直至找到病因。

要达到上述要求直至找到病因。

要达到上述要求,就需要初就需要初诊医生具有医生具有较全面的全面的临床知床知识、清晰的、清晰的临床思路、周密的床思路、周密的综合分析能力。

合分析能力。

1确立确立贫血的血的诊断断贫血是指外周血中血是指外周血中单位容位容积内的血内的血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数、数、红细胞胞压积低于同年低于同年龄、性、性别和地区的正常和地区的正常值。

对于特殊人群如孕于特殊人群如孕妇、新生儿由于血容量的增新生儿由于血容量的增长多于多于红细胞增胞增长,会相会相应出出现妊娠生理性妊娠生理性贫血、新生儿生理血、新生儿生理性性贫血血,不需治不需治疗。

诊断断贫血血时既要考既要考虑到到低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大、巨低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大、巨球蛋白血症等血容量增加、血液稀球蛋白血症等血容量增加、血液稀释的因的因素素,又要考又要考虑到脱水、急性失血等血容量减到脱水、急性失血等血容量减少、血液少、血液浓缩的因素。

的因素。

2明确明确贫血原因的步血原因的步骤贫血血仅仅是多种不同原因或疾病所伴随的是多种不同原因或疾病所伴随的一种症状一种症状,而不是一个独立的疾病而不是一个独立的疾病,所以所以贫血血时既有一系列共同的一般表既有一系列共同的一般表现如疲乏、如疲乏、困倦、困倦、软弱无力弱无力,皮肤黏膜皮肤黏膜苍白白,心血管系心血管系统、中枢神、中枢神经系系统、消化系、消化系统、泌尿生殖、泌尿生殖系系统的症状和体征的症状和体征,同同时也有原也有原发疾病的自疾病的自身的症状身的症状（有有时原原发病的症状病的症状较隐蔽蔽）,而且而且后者后者较前者更前者更为重要。

重要。

2.1详细的病史采集的病史采集应详细询问贫血血发生的生的时间、病程、病程,包括包括:

有无出血史、黑便、有无出血史、黑便、酱油尿、痔油尿、痔疮出血出血,育育龄妇女是否月女是否月经过多多,生活生活饮食食习惯、有无偏、有无偏食等食等;有无化学毒物、放射性物有无化学毒物、放射性物质或特殊或特殊药物接物接触史触史,化学毒物、特殊化学毒物、特殊药物常可物常可导致不同致不同类型型贫血血,如苯及其衍生物、砷、如苯及其衍生物、砷、杀虫虫剂均可均可导致致再生障碍性再生障碍性贫血血;慢性慢性铅中毒可中毒可导致致铁粒幼粒幼细胞性胞性贫血血;慢性砷中毒和柳氮磺胺吡慢性砷中毒和柳氮磺胺吡啶可可导致致巨幼巨幼细胞性胞性贫血血;苯、苯苯、苯醌、苯、苯肼及大及大剂量非量非那西丁、磺胺那西丁、磺胺类药物可物可导致溶血性致溶血性贫血血;家族史家族史对诊断与断与遗传有关的溶血性有关的溶血性贫血很有血很有帮助帮助,如如遗传性球形性球形红细胞增多症、葡萄糖胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶酶（G-6-PD）缺乏、地中海缺乏、地中海贫血等血等;既往史中有无慢性炎症、感染既往史中有无慢性炎症、感染,有无肝有无肝肾疾患疾患,有无内分泌系有无内分泌系统疾病、胃疾病、胃肠疾患、疾患、风湿性疾病、湿性疾病、恶性性肿瘤瘤;生活、工作生活、工作环境境,有异食癖者要考有异食癖者要考虑缺缺铁性性贫血的可能血的可能,有有“粪土土”接触者的接触者的贫血要考血要考虑有无有无钩虫病的可能虫病的可能;有无胃有无胃肠手手术史史,胃大部切除胃大部切除术后可后可发生巨幼生巨幼细胞性胞性贫血、缺血、缺铁性性贫血。

血。

2.2仔仔细的体格的体格检查为了了寻找找贫血的原因全面仔血的原因全面仔细的体格的体格检查在任何在任何时候都不候都不过分分,到位的体到位的体检发现的阳的阳性体征是性体征是实验室室检查及其他及其他辅助助检查所不所不能替代的。

皮肤、黏膜黄染提示溶血的可能替代的。

皮肤、黏膜黄染提示溶血的可能能;淋巴淋巴结、肝脾、肝脾肿大提示血液系大提示血液系统恶性性肿瘤的可能瘤的可能;肛肛门指指检指套染血提示痔指套染血提示痔疮及直及直肠肿瘤瘤;指甲扁平或凹陷提示缺指甲扁平或凹陷提示缺铁性性贫血血;舌舌质红、舌乳、舌乳头萎萎缩而致表面光滑而致表面光滑（牛肉舌牛肉舌）和神和神经系系统深深层感感觉障碍提示巨幼障碍提示巨幼细胞性胞性贫血。

血。

2.3初步判定初步判定贫血的血的类型型对明确明确贫血病因的价血病因的价值根据血常根据血常规中的平均中的平均红细胞体胞体积（MCV）、平均、平均红细胞血胞血红蛋白蛋白浓度度（MCHC）可将可将贫血分血分为三种三种类型型:

大大细胞性胞性贫血血:

主要主要见于巨幼于巨幼细胞性胞性贫血、血、骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征;小小细胞低色素性胞低色素性贫血血:

主要主要见于缺于缺铁性性贫血、血、铁粒幼粒幼细胞性胞性贫血、海洋性血、海洋性贫血、一血、一些慢性病性些慢性病性贫血血;正正细胞性胞性贫血血:

可可见于再生障碍性于再生障碍性贫血、血、溶血性溶血性贫血、系血、系统性疾病所致的性疾病所致的贫血及部血及部分慢性病性分慢性病性贫血。

慢性病性血。

慢性病性贫血是由于慢血是由于慢性炎症、性炎症、肿瘤、瘤、风湿性疾病等慢性疾患湿性疾病等慢性疾患导致体内致体内铁代代谢障碍、骨髓失代障碍、骨髓失代偿、红细胞胞寿命寿命缩短而造成的短而造成的贫血血,慢性病性慢性病性贫血是血是临床常床常见的的贫血血,其其发生率生率仅次于缺次于缺铁性性贫血。

血。

慢性系慢性系统性疾病是由于系性疾病是由于系统性疾病本身引起的性疾病本身引起的多种因素造成的多种因素造成的贫血。

根据血常血。

根据血常规中的中的MCV、MCHC初步判断的初步判断的贫血血类型也即型也即贫血的形血的形态学分学分类,此分此分类的的诊断能力是有限的断能力是有限的,仅对巨幼巨幼细胞性胞性贫血、缺血、缺铁性性贫血两血两类贫血有一定的使血有一定的使用价用价值,但也常常需但也常常需结合血清叶酸、合血清叶酸、维生素生素B12及及铁代代谢指指标确确诊。

对于其他原因的于其他原因的贫血特血特别是多数正是多数正细胞正色素性胞正色素性贫血上述分血上述分类帮助不大帮助不大,同同时形形态学分学分类本身也是相本身也是相对的的,如大多数溶如大多数溶血性血性贫血是正血是正细胞性的胞性的,但有些急性溶血但有些急性溶血导致致的的贫血确是大血确是大细胞性的胞性的,需需针对不同情况不同情况选择进一步一步检查。

在形在形态学分学分类时参考参考红细胞体胞体积分布分布宽度度（RDW）进行分析行分析对探探讨贫血原因有一定帮血原因有一定帮助助,RDW是反映外周血中是反映外周血中红细胞大小不等程胞大小不等程度的客度的客观指指标,由血由血细胞分析胞分析仪测量而量而获得得,在在实际工作中参考工作中参考RDW更能反映更能反映贫血病因血病因学学变化化,如再生障碍性如再生障碍性贫血与血与恶性性肿瘤所致瘤所致的的贫血均血均为正正细胞正色素性胞正色素性贫血血,但两者的但两者的RDW明明显不同不同,再生障碍性再生障碍性贫血血为正正细胞胞均一性均一性,而后者而后者为正正细胞非均一性。

胞非均一性。

2.4红细胞形胞形态可可对贫血血的性的性质提供提供线索索观察外周血察外周血红细胞形胞形态简便易行便易行,有有时可可为寻找找贫血原因提供极有价血原因提供极有价值的的线索索,引引导我我们找到正确的思路。

正常找到正确的思路。

正常红细胞形胞形态:

瑞氏瑞氏染色血片染色血片红细胞形胞形态为淡淡红色色圆盘状状,中心中心1/3处因双凹而薄以至着色因双凹而薄以至着色较浅浅,称生理性称生理性中心淡染。

中心淡染。

红细胞大小不等胞大小不等,中心淡染区中心淡染区扩大大,主要主要见于于缺缺铁性性贫血血,也可也可见于于铁粒幼粒幼细胞性胞性贫血、海血、海洋性洋性贫血、慢性病性血、慢性病性贫血等。

血等。

红细胞明胞明显增大增大,主要主要见于巨幼于巨幼红细胞性胞性贫血血,也可也可见于骨髓增生异常于骨髓增生异常综合征及一些溶血性合征及一些溶血性贫血等。

血等。

球形球形红细胞胞（胞体小胞体小,染色深染色深,中心淡染区消失中心淡染区消失）,这类细胞明胞明显增多大于增多大于20%时结合家族史可合家族史可诊断断遗传性球形性球形细胞增多症胞增多症,这类细胞胞轻微增微增多可多可见于自身免疫性溶血性于自身免疫性溶血性贫血、个血、个别感染所感染所致的致的贫血。

血。

椭圆形形红细胞胞,一般血片中少于一般血片中少于15%,大量出大量出现时可可见于于遗传性性椭圆形形红细胞增多症。

胞增多症。

棘形棘形红细胞胞,可可见于于遗传性棘形性棘形红细胞增多症、胞增多症、尿毒症。

尿毒症。

镰状状红细胞胞,见于于镰状状细胞性胞性贫血。

血。

口型口型红细胞胞,可可见于肝病所致于肝病所致贫血、溶血性血、溶血性贫血。

血。

靶形靶形红细胞胞,见于海洋性于海洋性贫血、血、较重的重的缺缺铁性性贫血、血、铁粒幼粒幼细胞性胞性贫血血,脾切除后也脾切除后也可出可出现。

泪滴状泪滴状红细胞胞,多多见于骨髓于骨髓纤维化化,也可也可见于海洋性于海洋性贫血、白血病。

血、白血病。

红细胞碎片胞碎片,为红细胞外形不胞外形不规则,可呈三可呈三角形、盔形、帽形角形、盔形、帽形,如大于如大于2%提示微血管提示微血管病性病性贫血血（弥散性血管内凝血、血栓性血小弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少、溶血尿毒症板减少、溶血尿毒症综合征合征）。

2.5网网织红细胞胞网网织红细胞是晚幼胞是晚幼红细胞脱核后到完全成胞脱核后到完全成熟的熟的红细胞之胞之间的的过渡型渡型细胞胞,由于胞由于胞浆中中尚有核糖体等碱性物尚有核糖体等碱性物质,因而用煌焦油因而用煌焦油蓝进行活体染色后胞行活体染色后胞浆中中见蓝绿色网状色网状结构构,称称网网织红细胞。

正常胞。

正常值:

百分比百分比为012%115%;绝对值为2400084000/mm3。

网。

网织红细胞是反映骨髓造血功能的重要指胞是反映骨髓造血功能的重要指标,对于于贫血的血的诊断、断、鉴别诊断及断及疗效效观察均有察均有重要参考价重要参考价值。

溶血性溶血性贫血血时网网织红细胞明胞明显增多增多;再生障碍性再生障碍性贫血、血、纯红再障再障时网网织红细胞减少胞减少（绝对值小于小于15000/mm3）;缺缺铁性性贫血、巨幼血、巨幼红细胞性胞性贫血治血治疗后后,网网织红细胞于开始治胞于开始治疗后后57天上升天上升,1014天达高峰天达高峰;溶血性溶血性贫血血经有效治有效治疗后后,网网织红细胞可胞可从高从高值降至正常。

降至正常。

2.6判断溶血性判断溶血性贫血的血的检查发现患者有血患者有血红蛋白尿、含蛋白尿、含铁血黄素尿血黄素尿,皮皮肤、巩膜黄染肤、巩膜黄染,间接胆接胆红素增高素增高,尿胆原、尿胆原、粪胆原增高及网胆原增高及网织红细胞增高等溶血方面胞增高等溶血方面的的证据据,可可视情况情况进行行Coombs试验、糖水、糖水试验、Ham试验、蛇毒溶血、蛇毒溶血试验、盐水渗水渗透脆性透脆性试验、高、高铁血血红蛋白蛋白还原原试验、异、异丙醇丙醇试验及血及血红蛋白蛋白电泳等。

泳等。

2.7骨髓骨髓细胞学胞学检查在在镜下下观察有核察有核细胞增生程度、各系列胞增生程度、各系列细胞胞间的比例、分的比例、分类计数及有无异常数及有无异常细胞或胞或寄生虫寄生虫,可明确可明确诊断骨髓被异常断骨髓被异常细胞浸胞浸润所所致的致的贫血如血如:

白血病、多