安全事故案例分析Word格式.docx

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这一方面的问题极有可能涉及以下专业/行业领域：

★机械加工——金属切削机械、铸造、锻造、热处理等；

★特种设备——起重设备、锅炉压力容器、电梯；

★危险化学品——油库、有毒有害物质、常见的危险物质

★防火、防爆——建筑物（构筑物）防火、厂房防爆，以及火灾爆炸基本知识；

★电气安全技术。

（二）纯知识型方面的问题

一般这种题与给出的现场或场景没有直接关联的关系，题目给出的资料/信息，答题一般也用不上，属于纯知识型问题。

如：

（1）简述火灾爆炸的发生条件/三要素；

（2）影响可燃性混合气爆炸极限的因素；

（3）简述制定预防可燃性混合气发生火灾爆炸措施的原则并按每项原则举出三个实例；

（4）简述某装置/设备运行/生产过程/作业活动中应有的安全附件/安全设备/应急装备；

（5）简述危险化学品管理的安全要求；

（6）烟花爆竹生产企业应当具备的安全生产条件

（7）危险化学品公路运输的安全要求；

（8）危化品储存单位应具备的条件；

（9）主要负责人的法定安全职责；

（10）用人单位应采取哪些职业病防治措施。

这种问题，大多从以下三个方面出：

★安全生产法律法规；

★安全生产管理基本知识；

★安全技术通用基本知识。

★可能出简答题的重要安全生产法律、行政法规：

《安全生产法》；

《职业病防治法》；

《危险化学品安全管理条例》《工伤保险条例》；

《安全生产许可证条例》；

《烟花爆竹安全管理条例》；

《特种设备安全监察条例》。

（三）应急预案方面的问题

事故预警机制和系统

指出应急演习计划中存在的不正确做法；

指出某应急预案的缺陷及应补充的内容；

指出某单位在应急演习/演练过程的不足、错误、不恰当之处等。

这种题主要考查大家对应急预案基本知识的掌握情况。

（四）事故报告和调查处理方面的问题

确定事故的类别、起因物、致害物、存在的物的不安全状态/人的不安全行为；

调查事故发生的有关事实应搜集的情况和材料；

事故原因分析：

直接原因和间接原因；

事故结案应归档的资料；

事故伤害损失工作日的计算；

事故调查的程序/如何进行事故调查；

事故调查组的组成及其职责：

谁负责组织，哪些部门参加；

事故性质的认定、事故责任的划分、处理意见；

事故的教训和整改措施/预防对策；

计算事故的直接经济损失和间接经济损失；

事故报告的基本原则/如何报告事故；

事故调查报告包括的主要内容；

起草一份事故调查报告。

这种题主要考查大家对事故报告和调查处理基本知识的掌握情况，请特别注意：

国务院第493号令。

第三部分《案例分析》试卷考查主要知识点回顾和模拟题

考试内容

危险有害因素辨识和控制措施

应急预案案例分析

事故调查处理案例分析

知识结构

三考查主要知识点的回顾

1、危险有害因素辨识和控制措施

2、事故预警机制和应急预案

3、事故调查处理

教材第四章的第三节

危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。

有害因素是指能够影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。

通常情况下，二者统称为危险、有害因素。

1.1危险、有害因素的产生

存在能量、有害物质和失控是危险、有害因素产生的根本原因。

能量、有害物质：

是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。

能量是做功的能力，有害物质在生产中是客观存在的。

失控：

指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效，也是一类危险、危害因素。

具体体现：

1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）；

2）人员失误，指人的不安全行为；

3）管理缺陷，是影响失控发生的重要因素；

4）环境因素，是发生失控的间接因素。

1.2危险、有害因素的类别

1.按导致事故的直接原因进行分类

Ø

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992），分为6类37小类。

1）物理性危险、有害因素；

2）化学性危险、有害因素；

3）生物性危险、有害因素；

4）心理、生理性危险、有害因素；

5）行为性危险、有害因素；

6）其他危险、有害因素。

1.3危险、危害因素辨识的方法

1.辨识方法

1）直观经验分析方法

直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的项目，不能应用在没有可供参考先例的新开发系统。

分为对照、经验法，类比方法。

2）系统安全分析方法

系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法的部分方法进行危险、有害因素辨识。

系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。

常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。

五、危害因素的辨识和分析方法

直观经验法

对照经验法

类比方法

系统安全分析方法

事件树法（ETA）

事故树法（FTA）

1、直观经验法

（1）对照经验法

对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地评价对象危险性和危害性的方法。

优点：

简便、易行。

缺点：

受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。

（2）类比方法

利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对象的危险、危害因素。

多用于危害因素和作业条件危险因素的辨识。

2、系统安全分析方法

即应用系统安全工程（安全系统工程）评价方法的部分方法进行危害辨识。

常用的系统安全分析方法：

事件树（ETA）

事故树（FTA）

2.危险、危害因素辨识的主要内容

全面、有序地进行识别。

1）厂址。

2）厂区平面布置。

3）道路及运输。

4）建（构）筑物。

5）生产工艺过程。

6）生产设备、装置。

7）作业环境条件，包括粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等。

8）安全管理措施。

包括安全管理制度、事故应急救援预案、设备维护保养。

第二节危险、危害因素控制的基本知识

　　了解事故预防规程和规范

　　熟悉安全生产危害因素的控制办法和措施

一、事故预防对策的基本要求和原则

1、事故预防对策的基本要求

O预防生产过程中产生的危险和危害因素

O排除工作场所的危险和危害因素

O处置危险和危害物并减少到国家规定的限值内

O预防生产装置失灵和操作失误产生的危险危害因素

O发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求

2.选择事故预防对策的原则

（2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则：

3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可操作性和经济合理性

（1）针对性——行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因素、生产过程危险、危害后果；

（2）可操作性——对策在经济、技术、时间上可行，能落实可实施；

　　（3）经济合理性——不超越项目的经济、技术水平，按合理的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。

二、控制危险、有害因素的对策措施

1、改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产

机械化，减轻劳动强度；

自动化，消除人身伤害的危险。

2、设置安全装置

安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。

3、进行机械强度试验

特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强度试验。

4、采取电气安全对策

电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。

（1）安全认证

（2）备用电源

　　　　（3）防触电

　　　　（4）电气防火防爆

　　　　（5）防静电措施

（6）防雷电措施

5、进行机械设备的维护保养和计划检修

　　“全面生产维护”——企业管理的重要一环。

即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产的基本要求。

6、工作地点的布置与整洁

清洁、整理、合理

一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方面是生产安全。

某些特殊作业的环节（飞机制造、维修等）尤其重要。

7、个人防护用品

　　安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。

　　要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。

第1类物理性危险、有害因素

设备、设施缺陷

防护缺陷

噪声危害

振动危害

电磁辐射

信号缺陷

标志缺陷

电危害

运动物危害

能造成冻伤的低温物质

能造成灼伤的高温物质

粉尘与气溶胶

作业环境不良

其它物理性危险和有害因素

第2类化学性危险、有害因素

易燃易爆性物质

自燃性物质

有毒物质

腐蚀性物质

其它化学性危险和有害因素

化学性危险和有害因素

爆炸品

压缩气体和液化气体

易燃液体

易燃固体、自然物品和遇湿易燃物品

氧化剂和有机过氧化物

有毒品

放射性物品

腐蚀品

其他化学性危险和有害因素

第3类生物性危险、有害因素

致病微生物

传染病媒介物

致害动物

其它生物性危险和有害因素

第4类心理、生理性危险、有害因素

负荷超限

健康状况异常

从事禁忌作业

心理异常

辨识功能缺陷

其它心理生物性危险和有害因素

第5类行为性危险、有害因素

指挥错误

操作错误

监护失误

其它错误

2.参照事故类别进行分类

参照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。

物体打击，车辆伤害，机械伤害，起重伤害，触电，淹溺，灼烫，火灾，高处坠落，坍塌，冒顶片帮，透水，放炮，火药爆炸，瓦斯爆炸，锅炉爆炸，容器爆炸，其它爆炸，中毒和窒息，其他伤害。

3.按职业健康分类

参照卫生部、劳动部人事部、财政部和中华全国总工会等颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为7类：

● 

生产性粉尘；

毒物；

噪声与振动；

高温；

低温；

辐射（电离辐射、非电离辐射）；

其他危害因素。

三、某企业有玻璃器皿生产车间。

该企业的玻璃器皿制造分为烧制玻璃熔液、吹制成型和退火处理三道主要工序，烧制玻璃溶液的主要装置是玻璃熔化池炉。

烧制时，从炉顶部侧面人工加入石英砂（二氧化硅）、纯碱（氢氧化钠）、三氧化二砷等原料，用重油和煤气作燃料烧至1300-1700℃，从炉底侧面排出玻璃熔液。

玻璃器皿的生产车间厂房为钢筋混凝土框架结构，房顶是水泥预制板。

厂房内有46t玻璃熔化池炉1座，炉高6m，炉顶距厂房钢制房梁1．7m，炉底高出地面15m。

距炉出料口3m处是玻璃器皿自动吹制成型机和退火炉。

煤气调压站距厂房直线距离15m，重油储罐距厂房直线距离15m。

房内有员工20人正在工作。

由于熔化池炉超期服役，造成炉顶内拱耐火砖损坏，烈焰冲出炉顶近lm，炉两侧的耐火砖也已变形，随时有发生溃炉的可能。

2008年6月11日，当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时；

发现该炉存在重大安全隐患；

当即向企业发出暂时停炉、停产的指令。

根据以上场景，回答下列问题（共22分）：

1．本案中，当地政府安全生产监督管理部门在监督检查时行使了《安全生产法》赋予的哪些职权？

（满分4分，每答对1点得2分，最多得4分）

（1）现场检查权（2分）

（2）当场处理权（2分）

（3）紧急处置权（1分）

2．根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定，指出该车间存在的危险和有害因素。

（满分6分，按得分点给分，最多得5分）

（1）设备设施缺陷：

熔化池炉老化（1分），炉顶部损坏（1分），两侧耐火砖变形（1分）,炉顶离房顶钢梁1．7m（太近）（1分）。

（最高2分）

（2）防护缺陷：

熔化池炉距煤气调压站、重油罐距离太近。

（1分）

（3）粉尘（石英砂或二氧化硅）（1分）

（4）高温（或热辐射）（1分）

（5）有毒有害化学品（纯碱或氢氧化钠、三氧化二砷）（1分）

（6）易燃易爆性物质（重油和煤气）（1分）

3．根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），指出该车间可能发生的事故类别并说明依据。

（满分6分，按得分点给分，最多得6分）

（1）坍塌：

炉火烘烤房梁引发厂房坍塌；

玻璃熔化池炉耐火砖变形熔化池炉倒塌。

（2）火灾：

现场使用煤气和重油。

（3）其他爆炸：

现场使用煤气。

（4）机械伤害：

现场使用成型机等设备。

（5）灼烫：

玻璃熔液达1300至1700℃高温。

（6）高处坠落：

炉高6m，顶部侧面有加料作业。

（7）物体打击：

（1分）

（8）中毒和窒息：

现场使用煤气，可能发生泄漏。

（9）触电：

现场使用电气设备，如照明等。

4．针对该企业现状，提出防范生产安全事故的建议。

（1）落实安全生产责任制。

（2）完善现场安全生产规章制度（或完善现场操作规程）。

（3）加强员工培训，提高对危险有害因素的辨识能力。

（4）完善应急救援预案，加强演练。

（5）配备和正确使用劳动防护用品。

（6）维修玻璃熔化池炉，使其处于完好状态。

（7）迁移重油罐。

（8）现场安装煤气泄漏监测报警装置。

（9）在房顶钢梁下加隔热保护。

四、总部位于A省的某集团公司在B省有甲、乙、丙三家下属企业。

为加强和规范应急管理工作，该集团公司委托某咨询公司编制应急救援预案。

咨询公司通过调查、分析集团公司及下属企业的安全生产风险，完成了应急救援预案起草工作，提交到集团公司会议上进行评审。

评审时，集团公司领导的意见是：

（1）集团公司和甲、乙、丙三家企业的应急救援预案在应急组织指挥结构上应保持一致；

（2）集团公司有自己的职工医院和消防队，应急救援时伤员救治要依靠职工医院，抢险力量队伍要依靠集团公司消防队；

（3）周边居民安全疏散，应由集团公司通知地方政府有关部门由地方政府组织实施；

（4）应急救援预案中因部分内容涉及集团公司商业秘密，该应急救援预案不对企业全体员工和外界公开，只传达到各企业中层以上干部；

（5）应急救援预案要报A省安全生产监督管理部门备案。

近期，该集团公司完成了一套应急救援预案的演练计划。

该计划设计的演练内容为：

（1）打开液氨储罐阀门，将液氨排到储罐的围堰内；

（2）参演人员在规定的时间内关闭阀门，将围堰内的液氨进行安全处置；

（3）救出模拟中毒人员。

2008年3月6日，集团公司在甲企业进行了应急救援实战演练，演练地点设在甲企业的液氨储罐区。

为保障参演人员、控制人员和观摩人员的安全，集团公司事先调来乙企业全部空气呼吸器、防毒面具、防爆型无线对讲机和监测仪器，同时调来集团公司消防队所有的水罐车、泡沫车和职工医院的救护车辆。

演练从10点钟开始，按照事先制订的演练计划进行；

10点20分氨气扩散到厂区外，由于演练前未组织周边群众撤离，扩散的氨气导致两名群众中毒；

10点30分，抢救完中毒群众后，演练继续按计划进行。

1．指出应急救援预案评审时，集团公司领导意见中的不妥之处，说明正确的做法。

（共8分，按得分点给分）

（1）救援只依靠企业自身力量；

要考虑利用社会资源。

（2）周边居民安全疏散由集团公司通知地方政府有关部门（1分）：

应该由发生事故企业直接通知地方政府或直接通知周边群众。

（3）应急救援预案只传达到企业中层以上干部（1分）：

预案应传达到相关人员。

（4）应急救援预案只报A省安全生产监督管理部门备案（1分）：

应报A、B省企业所在地安全生产监督管理部门备案。

2．指出本案的应急救援演练中存在的问题。

（1）打开液氨储罐阀门，将液氨排到储罐的围堰内（2分）

（2）演练中调用其他单位正在使用的全部应急装备（2分）

（3）出现两名群众急性中毒时，未立即终止演习（2分）

（4）应急救援演练过程中，未通知周边群众（2分）

3．结合本案，简述事故应急救援的基本任务。

（共6分，按得分点给分，最多得6分）

（1）营救受害人员（2分）

（2）迅速控制事态（2分）

（3）消除危害后果（2分）

（4）查清事故原因（2分）

五、某煤炭开采企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。

在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1．5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。

燃煤锅炉房有出口水压（表压）0．12MPa、额定出水温度130℃、额定功率28MW的锅炉2台。

油库有1个储量为7t的汽油储罐及配套加油设备。

办公大楼内安装载人电梯2部。

该企业有员工通勤大客车1辆。

2007年7月5日10时，电工甲在维修车间进行电气维修。

10时30分，车工乙开完会，准备使用机床时发现没电，于是来到电气开关柜前，发现开关柜门开着，没有停电作业警示，就接通电源，造成电工甲触电死亡。

根据以上场景，回答下列问题（共26分）：

1．根据《特种设备安全监察条例》，指出该企业现有设备中哪些属于特种设备。

（3分，按得分点给分，最多得3分）

（1）锅炉；

（2）电梯；

（3）起重机；

（1分）

（4）氧气、乙炔气瓶。

2．该企业是否应申领安全生产许可证，如是，说明该企业申领安全生产许可证应具备的安全生产条件，如否，说明理由。

（9分，按得分点给分，最多得9分）

是，该企业应申领安全生产许可证。

（2分）

（1）建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程；

（2）安全投入符合安全生产要求；

（3）设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；

（4）主要负责人和安全生产管理人员经考核合格；

（5）取得特种作业人员操作资格证书；

（6）从业人员经安全生产教育和培训合格；

（7）依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费；

（8）生产系统符合有关法律、法规、标准和规程的要求；

（9）有职业危害防治措施；

（10）依法进行安全评价；

（11）有重大危险源监控措施和应急救援预案；

（12）有安全生产事故应急体系和应急救援预案；

（13）企业应有采矿许可证；

（14）法律、法规规定的其他条件。

3．说明此次事故调查组的成员构成。

（4分，按得分点给分，最多得4分）

事故调查组由县级人民政府（1分）、煤矿安全监察分局（1分）、县级安全生产监督管理部门（1分）、县级公安机关（1分）、县级监察机关（1分）、县级工会（1分）、县级人民检察院（1分）、负有安全生产监督管理职责的有关部门（1分）的人员和专家（1分）组成。

4．写出此次事故的事故调查报告概要。

（10分，按得分点给分，最多得10分）

（1）事故发生单位概况（1分）；

某煤炭开采企业（1分）；

（2）事故发生经过和救援情况（1分）；

事故