诊断学---出凝血一般检查_精品文档.ppt
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出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液科南昌大学第一附属医院血液科黄先豹黄先豹血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血作为一个临床医生作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁(vesselwallvesselwall)血小板血小板(plateletplatelet)凝血系统凝血系统(coagulationsystemcoagulationsystem)抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统(anticoagulationanticoagulationandandfibrinolyticfibrinolytic)凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用
(一)血管壁的止血作用
(一)血管壁的止血作用1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原与与VitVitcc有关有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当当VitVitcc缺乏或缺乏或pltplt减减少时,管壁抵抗力下降少时,管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外渗及血液成分外渗出血出血良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程2.血管内皮下层3.血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生VonVonWillebrandWillebrandFactorFactorvWFvWF(vWvW因子因子)FibronectinFibronectinFn(Fn(纤维结合蛋白纤维结合蛋白)TissueFactorTF(TissueFactorTF(组织因子组织因子FIII)FIII)EndouthelinEndouthelinET(ET(内皮素内皮素)当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径
(二)正常血管壁抗血栓形成能力
(二)正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成前列环素前列环素(PGI(PGI22)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素血栓调节素(thrombomodulinthrombomodulinTM)TM)参与蛋白参与蛋白CC系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞
(一)静态下血小板形态
(一)静态下血小板形态蛋白质蛋白质glycoproteinGPglycoproteinGP如:
如:
GPIGPIaaIIbbIIIIbbaa代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷AA22磷脂磷脂(TXA(TXA22)、血小板、血小板活化因子等活化因子等提供催化表面(提供催化表面(PFPF33)二、血小板在止血机能中的作用包膜包膜
(一)静态下血小板形态膜下:
膜下:
微管与微丝框架微管与微丝框架变形变形活化活化胞浆:
胞浆:
血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒:
三种特殊颗粒:
-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体1.1.粘附功能(粘附功能(adhesionfunctionadhesionfunction)指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力需要物质需要物质lGPIbGPIb-lvWFvWFlIIIIII型胶原型胶原l纤维结合蛋白(纤维结合蛋白(FnFn)
(二)血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性参加因素参加因素参加因素参加因素GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原钙离子钙离子聚集诱导剂聚集诱导剂:
ADPADPADPADP、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、TXATXATXATXA2222、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸22.聚集功能(聚集功能(aggregationaggregationfunction)IIbIIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能释放功能:
(releasereaction)(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下,将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下,将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒颗粒致密颗粒致密颗粒溶酶体溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF33提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面55血小板促凝活性血小板促凝活性血小板止血功能(小结)维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓释放活性物质,促进血小板聚集,增强释放活性物质,促进血小板聚集,增强血管收缩血管收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩,形成稳固血栓血块收缩,形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。
是由一系列凝血因子参加的、复杂。
是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程分为三个阶段,两个途径(内源性、外源性)第一阶段:
凝血酶原激活物形成第一阶段:
凝血酶原激活物形成第二阶段:
凝血酶形成第二阶段:
凝血酶形成第三阶段:
纤维蛋白形成第三阶段:
纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个,按罗马字命名的有个,按罗马字命名的有1212个,个,尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK),激肽释放酶原,激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生,其中大多数由肝脏产生,其中IIII、VIIVII、IXIX、XX合成依赖于合成依赖于VitkVitk,称,称VitkVitk依赖因子依赖因子正常情况下,所有因子都处于无活性状态正常情况下,所有因子都处于无活性状态IIaIIaCaCa2+2+VIII-VIII-VIIIaVIIIaIIIIIIPltPlt-PF-PF33CaCa2+2+IIaIIaXaXaVVVaVaCaCa2+2+正常凝血过程(瀑布学说)正常凝血过程(瀑布学说)PF3磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白内源性途径内源性途径胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKaaPKPKXIIXIIXIIaXIIaHMWKHMWK外源性途径外源性途径组织损伤释放组织损伤释放组织因子(组织因子(IIIIII)XIXIXIaXIaIIaIIaIXIXIXaIXaVIIaVIIaVIIVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子:
参加因子:
所需时间:
所需时间:
XXXaXa(凝血旁路)(凝血旁路)VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、XX、IIII、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF33、磷脂磷脂磷脂磷脂38min四四、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统
(一)细胞抗凝机制
(一)细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物
(二)体液抗凝机制
(二)体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统11抗凝血酶抗凝血酶IIIIII(antithrombinantithrombinIIIIII,AT-IIIAT-III)AT-IIIAT-III灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素2.2.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)TFaaTFPI灭活a、TF、aa3.蛋白蛋白CC系统系统l蛋白蛋白CC(ProteinC,PCProteinC,PC)l蛋白蛋白SS(ProteinS,PS)ProteinS,PS)l血栓调节素(血栓调节素(thrombomodulinthrombomodulin,TM,TM)l活化蛋白活化蛋白CC抑制物抑制物(activatedproteinC(activatedproteinCinhibitor,APCI)inhibitor,APCI)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白CC蛋白蛋白CCaa凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白SS蛋白蛋白CC系统抗凝机制系统抗凝机制44其它其它肝素辅因子肝素辅因子-(HC-HC-)抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍肝素(肝素(heparinheparin)生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和HC-HC-效应效应凝血因子凝血因子纤溶系统纤溶系统血小板血小板抗凝系统抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血原原理理方方法法血压计袖带
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