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3、情绪:
应保持心情平和,充足睡眠,适当活动,加强身体锻炼,常听轻快音乐
4、复诊:
术后1月复查,有不适时,随诊
出血性脑血管病的护理路径流程
最常见原因为高血压合并细小动脉硬化,其他原因包括脑动脉畸形
恶心、呕吐视力减退等颅内压增高表现及精神、意识障碍、偏瘫等神经功能障碍
辅助检查:
CT、MRI及血液监测
护理措施
1、病情观察:
观察意识、瞳孔、呼吸频率、节律变化、定时监测生命体征等
2、呼吸道护理:
平卧位头偏向一侧,定时翻身叩背、吸痰、雾化吸入、保持呼吸道通畅;
给予鼻导管或面罩吸氧,观察有无胸闷、气短等。
3、安全护理:
急性期严格卧床休息,抬高床头20-30度,以减轻脑水肿;
谵妄躁动者加床栏,给予保护性约束;
保持环境安静,避免不良刺激。
勤翻、身勤擦洗,定时变换体位;
正确使用各种软枕,保证肢体功能位,严重偏瘫者使用气垫床;
大小便失禁者保持床单位清洁。
并发症护理
1、脑疝:
临床表现:
剧烈头痛、喷射性恶吐、血压升高、瞳孔不等大、呼吸不规律、意识障碍加重。
护理:
急查头颅CT、心电监护、开放气道、简易呼吸气囊辅助呼吸,持续生命支持
2、消化道出血:
胃痛伴呃逆伴黑便。
常规加隐血试验检查,禁食;
应用保护胃黏膜药物;
冰盐水洗胃;
应用凝血酶,观察生命体征及病情变化。
健康指导
合理饮食,戒烟戒酒,忌暴饮暴食
生活规律,保持充足睡眠,适当锻炼。
3、复查:
遵医嘱正确用药,定期门诊随访
缺血性脑血管病
入院护理
评估患者意识状态,观察瞳孔变化,生命表体征、头痛恶心、喷射性恶吐及神经功能缺乏。
意识障碍者头偏向一侧,清理呼吸道分泌物,必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸,定时翻身叩背。
3、饮食护理:
鼓励能吞咽者经口进食,选择高蛋白高维生素饮食;
对吞咽困难者,肠内营养支持。
4、口腔护理:
面肌麻痹者进食后,用温盐水或过氧化氢溶液清洗口腔;
有义齿者睡前取下,清洗干净后放入凉开水中浸泡。
1、肺部护理:
保持呼吸道通畅,叩背、吸痰、雾化;
维持肺内残气量,保证氧合,半卧位;
正确喂养,防止误吸,发热者给予物理降温。
2、泌尿道护理:
保持床单位清洁干燥。
清洁会阴,观察尿液颜色性质、量。
尿潴留者诱导排尿,必要时留置导尿;
定时更换集尿袋和尿管。
3、压疮护理:
定时翻身,勤擦洗,变换体位,严重偏瘫者使用气垫床;
尿便失禁者保持床单位清洁,干燥;
感觉障碍者保暖时禁用热水袋。
4、深静脉血栓护理:
抬高下肢20-30度,给予被动,主动肢体活动;
协助患者深呼吸,咳嗽,早期下床活动;
病情稳定者及早进行康复训练。
用药护理
1、抗凝药物护理:
做好用药前告知,签知情同意书,严格尊医嘱剂量给药;
监测出凝血时间,观察有无血尿、牙龈、皮肤黏膜出血。
2、扩血管要护理:
监测血压变化,严格掌握输液滴数,观察有无头痛、颜面潮红、血压降低等。
1、一级预防:
控制和预防可以改变的危险因素:
如高血压、吸烟、糖尿病等;
了解不可改变的危险因素:
如年龄、性别、家族史等;
控制可能的危险因素:
如肥胖、过度饮酒、凝血异常、体力活动减少等。
2、二级预防:
对于可干预的危险因素进行病因学预防;
遵医嘱服用抗血小板聚集药物,应用改善脑功能的药物
颅骨修补手术护理路径流程
心理支持:
为患者提供手术治疗积极的信息,使其配合治疗与护理
2、休息:
提供安静、舒适的环境,获得充分的休息和睡眠
3、术前准备:
①.安全护理:
防止坠床,必要时使用约束带。
②备皮:
按常规准备术区和供区皮肤
③肠道准备:
术前8h禁食,4h禁水。
④留置导尿。
⑤术日晨取下义齿、发夹、首饰及贵重物品妥善保管,更换病员服。
⑥术前针肌注。
⑦备好麻醉床,准备好术后监护用具及急救用物
⑧必要时做好输血准备。
⑨做抗生素皮试。
⑩检查患者术日晨有无发热,血压增高。
4、核对:
与手术室人员做好交接,核对姓名、住院号、床号等资料,无误后离开
1、床边交接:
了解术中情况,及时测量生命体征,检查输液、伤口、皮肤等
术后6小时予以平卧位,头偏向一侧,6小时后予以床头抬高30°
健侧卧位
①监护:
心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。
②敷料:
注意观察切口敷料有无渗血,如有渗血应立即汇报医生。
③引流管护理:
妥善固定,保持引流通畅,观察并记录引流色若短时间内引流量增多,或者引流出暗红色血液,应立即汇报医生。
术后第2天拔除头部引流管
4、尿管护理:
保持引流通畅,观察尿量及性质,术后48小时拔管,4-8小时内自解小便
5、饮食护理:
鼓励6小时后进食高蛋白、高维生素、高热量饮食流质饮食,避免咀嚼引起的疼痛,脑水肿,进食低盐饮食。
6、活动与锻炼:
情况稳定后鼓励翻身,进行简单的肢体运动,防止下肢静脉血栓形成,第3天予以下床活动
7、并发症护理:
①癫痫:
密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型,遵医嘱予以抗癫痫药物。
环境安静,避免剧烈咳嗽,设专人陪护,使用护栏。
②脑水肿:
术后3-7天为脑水肿高发期,严密观察患者的意识、四肢肌力、瞳孔等病情。
给予控制输液滴速,按医嘱使用脱水药。
1、一般指导:
合理营养,适当活动休息。
术后1个月避免洗头,保护骨窗部位,避免受压、撞击等。
不可挠抓伤口,避免钛网片外露
2、复诊:
出院后三周门诊复查,如有不适,及时就诊
3、避免感冒:
术后3个月内避免感冒,不去人员密集的地方,增强抵抗力
颅内压增高护理流程
颅腔内容物体积或量增加;
颅内空间或颅腔或颅腔容积缩小
头痛,呕吐,视盘水肿
3、辅助检查:
头颅X线CT及MRI腰椎穿刺
4、治疗原则:
病因治疗:
去除基本病因,如切除颅内肿瘤或血肿
对症治疗:
脱水治疗、激素治疗、冬眠治疗、脑室引流和减压
一、一般护理:
1、保持安静:
绝对卧床休息,出现躁动报告医生
抬高床头30°
利于颅内静脉回流,头颈部放置一直线上,防止压迫和扭转颈静脉
观察生命体征、意识、瞳孔和神经症状
4、呼吸道护理:
保持呼吸道通畅,定时翻身,雾化吸入;
持续吸氧,改善脑缺氧
5、疼痛护理:
遵医嘱应用镇痛或脱水药
二、防止颅内压增高
避免情绪激动
2、避免剧烈咳嗽
3、防止便秘:
鼓励多吃水果、蔬菜,给予缓泻药,对已有便秘者,给予开塞露
4、控制癫痫:
遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物
三、脑室引流护理
1、妥善固定:
引流管开口高于侧脑室平面15cm,搬运患者时将引流管夹闭,防止逆行感染
2、控制速度:
术后早期注意控制引流速度,每日引流量以不超过500ml为宜
3、保持通畅:
限制患者头部活动范围
4、观察颜色和性质:
脑室引流一般不宜超过5~7d,防止发生颅内感染
5、预防感染:
注意保持整个装置无菌,必要时做脑脊液常规检查或细菌培养
存在有可能导致颅内压增高的因素,如脑外伤、颅内炎症、高血压、脑肿瘤等,及时就诊,去除相关因素
颅脑损伤护理流程
由外界暴力作用头部而引起,分为直接暴力与间接暴力
2、分类:
开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤
急救措施
1、辅助检查:
头颅X线片、CT、MRI
置患者侧卧位,头后仰起下颌,清除口、鼻腔分泌物,有舌后坠,放置通气道,保3、持呼吸道通畅,氧气吸入,必要时气管插管或气管切开
4、降低颅内压:
快速静脉滴注20%甘露醇250ml,15~20min滴入,并加入地塞米松10mg
5、预防休克:
开放性损伤包扎创口,压迫止血,尽快做好手术准备
1、向患者或家属解释手术治疗的意义和注意事项,取得合作
2、术前剃头、备皮后用75%乙醇消毒,戴无菌帽;
采血型做交叉配血试验及抗生素药敏试验
1、体位护理:
全麻未清醒取平卧位,头偏向一侧;
清醒后生命体征平稳者抬高床头15°
~30°
,意识不清且伴呼吸不畅、吞咽障碍者取侧卧位
2、高热护理:
对高热患者给予物理降温、冰袋、冰帽等,将体温控制在38℃以下,降温时注意出汗量,适当补充液体,保持室温,室内空气气流通
3、呼吸道护理:
①保持呼吸道通畅,氧气吸入3~5L/min;
②定时充分有效吸痰,持续湿化气道,稀释痰液;
③观察呼吸频率、节律和深度的变化
4、脑室引流管护理:
①引流管装置应高于床头10~15cm;
②保持整个引流装置无菌,不能任意拆卸或在引流管道上穿刺;
③观察并记录引流液的颜色、性质和量;
④保持引流通畅,高颅压症状是否得到改善
5、脑脊液漏的护理:
①做好四禁,禁止耳道堵塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗、禁止药液滴入、禁止腰穿;
三不,不抠鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽;
②抬高床头15°
,正确使用抗生素,预防感染
6、营养支持:
成人每日总热量控制在9200~11300kj,可选用氨基酸、脂肪乳剂等;
肠鸣音恢复后,给予鼻饲或十二指肠灌注营养要素
1、压疮:
保持皮肤清洁干燥,定时翻身,尤其注意尾骶部、足跟、耳廓等骨隆突部位
2、泌尿系感染:
留置尿管过程中,严格执行无菌操作,加强会阴部护理,夹闭导尿管并定时放尿,以训练膀胱储尿功能
3、肺部感染:
加强呼吸道护理,定时翻身叩背,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸
4、失用综合症:
保持患者肢体于功能位,防止足下垂,加强肢体被动活动及肌按摩
1、告知患者保持乐观情绪,规律生活,主动参加社交活动,建立良好的人际关系
2、帮助肢体瘫痪患者制订功能锻炼计划,按计划进行肢体功能训练,注意发挥不是瘫痪部位或肢体的代偿功能,静止状态瘫痪肢体于功能位
3、遵医嘱定期随诊
颅内肿瘤围手术期护理路径
遗传因素、物理因素、化学因素和致癌病毒等。
CT、MRI及血清内分泌激素的检查
术前准备
主动与患者沟通,减少或消除引起恐惧的因素,增强治疗信心
2、降低颅内压:
应用甘露醇、激素药物降低颅内压,注意观察用药反应;
应用冰帽或冰毯降低患者体温
肝、肾功能,血、尿常规,出凝血时间,备血,各项过敏试验及MRI
1、体位:
幕上开颅术后应卧向健侧,避免切口受压,幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位,经口鼻蝶窦入路术后取半卧位,以利引流;
搬动患者或翻身时,保持头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲
2、病情观察:
观察血压、脉搏、瞳孔、意识及瞳孔情况,发现异常立即报告医生
及时清除呼吸道分泌物并保持通畅;
定时翻身、拍背,必要时给予雾化吸入
4、引流管护理:
①头部无菌绷带包扎枕上垫无菌巾,有渗出时及时
更换
②引流管接一次性无菌引流袋,并行双固定。
严格观察并记录引流液的量及性状,严防引流管折曲及脱出
③引流管术后48h内,放置高度与头部创口持平,术后48h后拔管
5、控制体温:
术后体温控制在38℃以下,体温偏高给予温水擦浴或冰帽,预防脑水肿
6、饮食护理:
麻醉清醒6h后,无吞咽困难者可进少量流食,逐渐过渡到普食;
对不能经口进食者,给予鼻饲;
一旦出现胃脑综合征,应予禁食
1、脑水肿:
①24h-72h为脑水肿反应的高峰期,遵医嘱及时、准确的使用脱水药。
控制水钠摄入
②输液速度控制在30-40d/min,每日根据患者年龄及病情调节输液量
③有效的氧气吸入3-5L/min
2、颅内出血:
①避免颅内压血压过度增高以及血压波动过大,注意观察有无颅内出血征象
②发现颅内出血征象立即汇报医生,协助CT检查,做再次手术的准备
3、颅内感染:
严格遵守无菌操作规程。
控制探视,减少外源性感染的因素
4、尿崩症:
①监测尿量、尿比重,准确记录24h出入量
②遵医嘱应用抗利尿药,鼓励患者饮盐开水
③尿量增多期间,注意补钾,每1000ml尿量补充1克氯化钾
饮食:
加强营养,增强体质,促进身体康复
功能锻炼:
早期进行肢体功能锻炼。
户外活动室须有陪护,防止意外发生。
注意保暖,防止感冒引起并发症
复查:
防止肿瘤复发,每年须做MRI检查,以便了解病情变化
颅内血肿清除术围手术期护理路径流程
1、病史:
了解患者颅内血肿发生的原因
2、评估:
患者生命体征、神志、瞳孔以及是否有颅高压症状和神经系统定位体征,准确判断病情。
评估患者的心理及社会支持状况。
了解实验室及特殊检查结果,结合CT结果判断血肿大小
降低颅内压:
出血急性期禁用甘露醇降低颅内压,予以抬高床头,密切掌握手术指征;
2、术前检查:
肝、肾功能,血、尿常规,出凝血时间,备血,各项过敏试验及心电图、B超等
3、皮肤准备:
幕上开颅术后应卧向健侧,避免切口受压,幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位,以利引流;
呼吸道护理:
3、引流管护理:
①头部无菌绷带包扎,枕上垫无菌巾,有渗出时及时更换
4、体温控制:
1、脑水肿
①避免颅内压血压过度增高以及血压波动过大,注意观察有无颅内迟发出血征象
①严格遵守无菌操作规程。
②加强脑室引流的护理,防止逆行感染。
监测体温4次/d
加强营养,增强体质,自发性出血者低盐饮食,控制血压;
忌烟酒
2、复查:
注意休息,1个月后复查CT,以便了解病情变化
3、功能锻炼:
动脉瘤围手术期护理路径流程
了解患者动脉瘤发生的原因,是否有高血压病史
患者生命体征、神志、瞳孔以及是否有颈项强直症状和神经系统定位体征,准确判断病情。
了解实验室及特殊检查结果,结合CTA、DSA结果判断动脉瘤大小
主动与患者沟通,减少或消除引起恐惧的因素,保持情绪平稳,保持病室安静,患者绝对卧床休息
2、观察病情:
密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化,头痛剧烈患者遵医嘱予以止痛,严格控制血压,预防血管痉挛。
避免诱发颅内压升高因素,预防、治疗癫痫发作,遵嘱用药
肝、肾功能,血、尿常规,出凝血时间,备血,各项过敏试验及心电图、B超等,DSA检查患者,执行DSA护理常规
观察血压、脉搏、瞳孔、意识、瞳孔以及四肢活动情况,发现异常立即报告医生;
预防血管痉挛及癫痫发作,遵嘱用药
5、体温控制:
2、颅内出血
①控制血压,避免颅内压血压波动过大,注意观察有无动脉瘤再次破裂征象
②发现破裂出血征象立即汇报医生,协助CTA检查做再次手术的准备
3、颅内感染
4、尿崩症
合理清淡饮食保持大便通畅,避免各种刺激及剧烈咳嗽,以免引起血压升高,忌烟酒,保持情绪平稳
注意休息,术后早期MRI复查以便了解病情变化
三叉神经痛行微血管减压围手术期护理路径流程
各种原因引起压迫三叉神经后根和一种感觉性癫痫样发作。
呈电击样,针刺样,刀割样或撕裂样反复发作性剧痛。
肌电图及实验室检查。
加强与病人的沟通交流,介绍疾病相关知识,缓解病人的焦虑紧张情绪。
予以流质或半流饮食,鼓励患者争取在发作后的时间内多进食,以保证营养和增强体质。
肝、肾功能,血、尿常规,出凝血时间,备血,各项过敏试验。
4、疼痛护理:
避免发作诱因,保持心情愉快,合理休息,避免因周围环境刺激而产生焦虑情绪,鼓励病人运用指导式想象,听轻音乐,阅读等分散注意力,以达到精神放松,减轻疼痛。
5、皮肤准备:
术晨剃头,之后用酒精消毒头皮,戴无菌手术帽。
全麻术后去枕平卧4-6h,头偏向一侧,全麻清醒后手术当日可适当抬高床头10度侧卧位;
术后1-2天抬高床头15-30度;
术后2-6天对于无创腔引流管者可指导下床活动。
观察血压、脉搏、瞳孔、意识及肢体活动情况,发现异常立即报告医生。
3、伤口护理:
观察伤口有无渗血,渗液,若有应及时通知医生,并予更换辅料;
还应警惕颅内继发性出血,同时严密观察呼吸变化,有无脑干受压症状。
评估疼痛情况,警惕颅内高压的情况,遵医嘱使用脱水药或激素,提供安静舒适的环境。
术后4-6h禁食,6-24h予以流质饮食,术后第二天予以半流质或软食,术后第三天予普食,进高蛋白,高维生素,易消化食物,忌生冷,产气,刺激性食物。
1、颅内血肿与血管痉挛:
多发生于术后24h内,表现为术后麻醉清醒,数小时后出现剧烈头痛,喷射性呕吐,瞳孔不等大,血压升高,进而嗜睡,呼吸深慢,很快出现意识障碍和呼吸停止,因此术后需密切观察生命体征变化,持续心电监护。
2、低颅压:
术中吸除大量脑脊液,术后颅内渗血刺激,导致脑脊液分泌减少,术后患者有头痛,眩晕,呕吐等表现。
3、脑神经损伤:
手术过程中对面神经牵拉或过多触动神经根可导致周围性面瘫,术后应注意观察有无嘴歪,咀嚼无力,眼睑闭合不全,声嘶,呛咳等。
4、脑脊液漏:
观察有无脑脊液切口漏及鼻漏。
1、生活习惯:
养成良好的生活习惯,防止感染,避免过度劳累,保持心情舒畅,避免情绪激动,大声说话或猛烈咀嚼。
饮食规律,加强营养,增强体质,进食宜清淡,易消化营养丰富,促进身体健康。
3、用药指导:
遵医嘱服用卡马西平等药物。
术后每三个月复查一次,半年后每半年复查一次,至少复查两年
创伤性急性硬膜下血肿的护理路径流程
1、判断意识:
根据GCS评分法,评估患者意识状态,观察瞳孔变化,异常指征告知医生
2、测生命体征:
根据病情及医嘱使用心电监护,异常指标及时汇报医生
3、全身查体:
检查有无肢体偏瘫,肌张力增高,有无神经系统阳性体征
4、一般情况:
年龄、身高、体重、既往史、过敏史,完善患者入院评估单
5、三短六洁:
清洁受伤部位血迹,更换病员服,全身查体有无皮肤破损并对症处理
解释手术的必要性、手术的过程及术后注意事项,消除紧张情绪
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