脓毒症Sepsis诊断及治疗指南_精品文档.ppt
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脓毒症脓毒症诊断及治疗指南诊断及治疗指南内容提要内容提要q相关概念q临床表现q诊断q治疗2DefinitionsofSepsis脓毒症的基本概念脓毒症的基本概念3BacteremiaBacteremia(fungemiafungemia)菌血症菌血症SystemicinflammatorySystemicinflammatoryresponseresponsesyndrome(SIRS)syndrome(SIRS)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征SepsisSepsisSepsisSepsis脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症SeveresepsisSeveresepsisSeveresepsisSeveresepsis严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症SepticshockSepticshock脓毒性休克脓毒性休克MultipleorganMultipleorgandysfunctiondysfunctionsyndrome(MODS)syndrome(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍SepsisSyndrome4概念概念5概念概念q菌血症菌血症血液中有生存的细菌(或真菌)q全身炎性反应综合症全身炎性反应综合症T38T38CC或或3620/minRR20/min或或PaCO232mmHgPaCO290/minHR90/minWBC12000/dlWBC12000/dl或或4000/dl10%10%不不成熟成熟(band)(band)(符合以上(符合以上22项)项)6概念概念q脓毒症脓毒症:
感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现q严重脓毒症严重脓毒症:
脓毒症伴有器官功能不良、或(和)低灌注、或(和)低血压的征象,如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症7概念概念q脓毒性休克脓毒性休克:
脓毒症伴液体复苏无反应的低血压,plus上述严重脓毒症列举的器官机能不良or灌注异常灌注异常q多器官功能障碍多器官功能障碍:
一个以上器官:
一个以上器官机能障碍,需要干预来维持内环境稳定8概念概念宿主对微生物感染的全身炎症反应宿主对微生物感染的全身炎症反应qSepsis=感染+SIRSqSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全qSepticshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正的低血压qMODS超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果1992年美国胸科医师协会与危重病医学会9Sepsis现状现状q认识提高,全球发病率、死亡率居高不下q主要死因MODS/MOF10Sepsis流行病学流行病学q美国每年75万人发病,22万死亡q美国的第十位死亡原因q每年有15万欧洲人死于Sepsisq全球每天有1,400人死于Sepsisq中国患病300万人年,死亡大于100万(不全统计)11Sepsis流行病学流行病学q美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元q死亡人数占整个ICU死亡人数的50%q是当今外科危重病人第一位的死因q在所有非心血管疾病ICUs,重症Sepsis是死亡的首要原因12Sepsis原因分析原因分析q侵袭性操作,如血管导管、尿道导管等的广泛应用qCDC国家院内感染监测(NNIS)显示,院内血源性感染最常见,主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌q真菌菌血症死亡率高达5013Sepsis病生理病生理q感染引发的一个复杂过程的终点q趋化炎性细胞(趋化因子)q释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等)q触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等,并在体内形成“瀑布效应”(cascadeeffects)样链锁反应,引起组织细胞损伤q从组织损伤、休克,到多器官衰竭、直至死亡14Sepsis病生理病生理q炎症反应过度q血中炎性介质水平与病死率不相关不能以改变某一种介质作为改善预后的重要治疗15器官系统功能不全器官系统功能不全q神经系统神经系统精神状态改变和淡漠、嗜睡精神状态改变和淡漠、嗜睡脓毒症性脑病脓毒症性脑病10%-70%死亡率增高死亡率增高GlasgowComaScale13死亡率增高死亡率增高from20%to50%16器官系统功能不全器官系统功能不全q心血管系统心血管系统心肌抑制心肌抑制与休克与休克高动力状态高动力状态(earlyinsepsis)增加的增加的CO与降低的与降低的SVR若病情改善,大多可逆若病情改善,大多可逆17器官系统功能不全器官系统功能不全q肺脏肺脏常见而早出现,经常致命常见而早出现,经常致命共同的肺脏终点是共同的肺脏终点是ARDS,无论肺炎是,无论肺炎是否是否是Sepsis的病因的病因胸片异常出现后胸片异常出现后424小时发生小时发生ARDS18器官系统功能不全器官系统功能不全q消化系统消化系统中空脏器:
胃肠动力、应激溃疡中空脏器:
胃肠动力、应激溃疡实质器官:
实质器官:
转氨酶和胆红素升高常见,转氨酶和胆红素升高常见,但整体肝功能衰竭罕见但整体肝功能衰竭罕见19OrganSystemDysfunctionq内分泌内分泌肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全垂体功能下降垂体功能下降下丘脑体温调节机制重设,发生体温下丘脑体温调节机制重设,发生体温不稳定状态不稳定状态20症状和体征症状和体征q脓毒症患者表现出的全身感染的体征:
心动过心动过速,呼吸急促,体温过高或低体温,以及严重速,呼吸急促,体温过高或低体温,以及严重时的低血压时的低血压q继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖、潮红,和肢端的良好灌注温暖、潮红,和肢端的良好灌注q相反,处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀q在特别早的患者,生命体征的变化,如心动过心动过速和呼吸急促可以是唯一的速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征的早期指征21症状和体征症状和体征q确定危险因素确定危险因素免疫缺陷状态免疫缺陷状态AIDS感染,恶性肿瘤,糖尿病,感染,恶性肿瘤,糖尿病,脾切除术后,化疗,糖皮质激素脾切除术后,化疗,糖皮质激素高龄患者与虚弱患者高龄患者与虚弱患者多伴发疾病多伴发疾病22诊断策略诊断策略q实验室血液学检查实验室血液学检查WBC,不敏感并缺乏特异性不敏感并缺乏特异性Neutrophilcount10%bands)Hemoglobinandhematocrit(血色素和或红细(血色素和或红细胞压积)胞压积)Platelets(血小板)(血小板)Thrombocytopenia,PT,APPT,fibrinogen,fibrinsplitproducts23诊断策略诊断策略q实验室生化实验室生化Electrolyteabnormalities(电解质异常)(电解质异常)乳酸酸中毒乳酸酸中毒Arterialbloodgas,Paco275mmHgLiverfunctionAmylaseandlipase(淀粉酶和脂肪酶)(淀粉酶和脂肪酶)心肌酶损害心肌酶损害24感染部位尚未明确感染部位尚未明确尽早确定病原菌q血培养最有价值血培养最有价值,抗生素使用前进抗生素使用前进行,行,一天之内可进行数次,连续做一天之内可进行数次,连续做3天天q多次取血培养多次取血培养q体液培养(穿刺获得)体液培养(穿刺获得)q经气管插管,气管切开,气管镜获经气管插管,气管切开,气管镜获得培养得培养25Sepsis的治疗(的治疗(2008严重脓毒严重脓毒症治疗指南)症治疗指南)基础、临床方法、临床验证、临床指南、病死率、指南修正治疗第一部分治疗第一部分qA.初期复苏初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征,血压持续过低,血乳酸4mmol/L,低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗。
复苏的最初复苏的最初6小时目标:
小时目标:
a)中心静脉压(中心静脉压(CVP):
):
8-12mmHgb)平均动脉压(平均动脉压(MAP)65mmHgc)尿量尿量0.5ml/kg/h27治疗第一部分治疗第一部分A.初期复苏初期复苏d)中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScvO2)70%或混合动静脉血氧饱和度(或混合动静脉血氧饱和度(SvO2)65%e)CVP已经达到目标,但是已经达到目标,但是ScvO2仍旧不能达仍旧不能达70%或者或者SvO2仍旧不能达到仍旧不能达到65%,那么输注浓缩红细胞悬液,那么输注浓缩红细胞悬液使使Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺(最大量为或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标)以达此目标(2C)28治疗第一部分治疗第一部分B.诊断诊断q1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养!
即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本,同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
q2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染(1C)E29治疗第一部分治疗第一部分C.抗生素治疗抗生素治疗q1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在在1小时内尽早静脉小时内尽早静脉使用抗生素治疗使用抗生素治疗。
在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
q2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物可疑病原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)的一种或多的一种或多种药物种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)Dq2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。
30治疗第一部分治疗第一部分C.抗生素治疗抗生素治疗q2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)q2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。
q2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时应用经验性治疗时,建议联合建议联合治疗不超过治疗不超过3-5天。
一旦找到病原天。
一旦找到病原,应选择最恰当的单应选择最恰当的单一治疗一治疗(2D)。
q3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-10天天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。
31治疗第一部分治疗第一部分D感染源控制感染源控制q1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现在症状出现6小时以内完成小时以内完成(1D)。
q1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。
控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。
q2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进再进行干预行干预(2B)。
new32治疗第一部分治疗第一部分D感染源控制感染源控制q3.在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时,推荐采推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流科引流(1D)。
q4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。
33治疗第一部分治疗第一部分E.液体疗法液体疗法q1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。
目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。
a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。
c.晶体和胶体复苏效果没有差异。
d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。
e.晶体液更便宜。
q2
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