护理常规Word格式.docx
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(1)病情监测:
生命体征:
有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等,必要时进行心电监护。
精神与意识状态:
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志迷糊等。
皮肤、黏膜:
有无发绀、指端湿冷。
出入里:
有无尿量减少,疑有休克应测每小时尿量、辅助检查有无血气分析等指标得改变。
(2)感染性休克抢救配合:
发现异常情况,应立即通知医生,并备好物品,积极配合抢救、
健康指导
1、疾病预防指导:
避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。
加强体育锻炼,增加营养。
长期卧床者应注意改变体位、翻身、拍背,随时咳出气道内痰液、易感人群如年老体弱、慢性疾病病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等,以预防发病、
2、疾病知识指导:
对病人及家属进行有关肺炎知识得教育,使其了解肺炎得病因与诱因。
指导病人遵医嘱按疗程用药,出院后定期随访。
出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。
第五节肺脓肿
肺脓肿定义:
就是由多种病原菌引起得肺组织坏死性病变,形成包含坏死物或液化坏死物得脓腔。
与肺组织感染、坏死有关。
与痰液黏稠、聚积且位置较深有关
3、营养失调:
低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗加有关。
【护理措施】
1、体温过高
(1) 病情观察:
监测并记录生命体征,重点观察儿童、老年人、久病体弱者得病情变化。
(2) 休息与环境:
(3)饮食:
(4) 高热护理:
可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施,以逐渐降温为宜,防止虚脱、病人大汗时,及时协助与更换衣服,避免受凉。
必要时遵医嘱使用退烧药。
必要时遵医嘱静脉补液,补充因发热而丢失较多得水分与盐,加快毒素排泄与她、热量散发。
心脏病或老年人应注意补液速度,避免过快导致急性肺水肿、
(5)口腔护理:
(6) 用药护理:
遵医嘱使用抗生素,观察疗效与不良反应。
2、清理呼吸道无效
密切观测体温变化;
观察并记录痰量、颜色、性质、气味;
如发生咯血量较大时,嘱病人患侧卧位,床边备好抢救用物,并加强巡视,警惕大咯血或窒息得发生。
高热及全身症状重者应卧床休息;
应定时开窗通风,保持室内空气流通、
给予清淡、易消化饮食,保证食物中富含蛋白质及足够热量,以补充机体消耗、鼓励病人增加饮水量,以稀释痰液。
(4)咳嗽、咳痰得护理:
鼓励病人进行有效得咳嗽,经常活动与变化体位,以利于痰液排出。
应协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口,尤其就是咳大量浓臭痰得病人,应在每次咳痰后及时漱口;
对意识障碍者应由护士定时给予口腔护理。
肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长,应向病人强调坚持治疗得重要性、疗程及可能出现得不良反应,使病人坚持治疗。
用药期间密切观察药物疗效及不良反应、
3、营养失调
(1)制定膳食计划:
宜给予高热量、高蛋白、富含维生素得易消化饮食,忌烟酒及辛辣刺激食物。
(2)增进食欲:
增加膳食品种,饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用得食物。
(3)检测体重:
每周测体重1次并记录,了解营养状况就是否改善、
【健康指导】
1、疾病预防指导了:
应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢浓等,以防止病灶分泌吸入肺内诱发感染。
教会病人有效咳嗽、体位引流得方法,及时排出呼吸道分泌物,必要时采取胸部物理治疗协助排痰,以保持呼吸道通畅,促进病变得愈合。
3、用药指导及病情监测:
告知病人及家属抗生素对肺脓肿得治疗非常重要,但疗程较长,需用药8~12周,为防止病情变化,应遵从治疗计划。
第六节支气管扩张症
支气管扩张症得定义:
就是由于急、慢性呼吸道感染与支气管阻塞后,反复
发生管炎症、致使支气管壁结构破坏,引起得支气管异常与持久性扩张。
1、清理呼吸道无效:
与痰液粘稠与无效咳嗽有关。
2、潜在并发症:
大咯血、窒息。
1、清理呼吸道无效
(1)休息与环境:
急性感染或病情严重者应卧床休息,保持室内空气流通,维持适宜得温湿度,注意保暖。
(2)饮食护理:
提供高热量、高蛋白质、富含维生素,避免冰冷食物诱发咳嗽,少食多餐。
(3)用药护理:
按医嘱使用抗生素、祛痰剂与支气管舒张剂,指导病人掌握药物得疗效、剂量、用法与不良反应、
(4)体位引流:
就是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外得方法,其效果与需引流部位所对应得体位有关。
(5)病情观察:
观察痰液得量、颜色、性质、气味与体位得关系,痰液静置后就是否有分层现象,记录24小时痰液排出量。
大咯血、窒息
(1)休息与卧位:
小量咯血者以静卧床为主,大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动病人。
大量咯血者应禁食;
小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食,因过冷或过热食物诱发或加重咯血。
多饮水,多食富含纤维素食物,以保持排便通畅,避免便时腹压增加而引起再度咯血。
(3)对症护理:
安排专人护理并安慰病人。
保持口腔清洁,咯血后为病人漱口,擦净血迹,防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血、
(4)保持呼吸道通畅:
痰液粘稠无力咳出者,可经口鼻吸痰。
(5)用药护理:
垂体后叶素可收缩小动脉,减少肺血量,从而减轻咯血。
(6)窒息得抢救:
对大咯血及意识不清病人,应在病床旁备好急救器械,一旦病人出现窒息征象,应取头低脚高位45°
俯卧位,面向一侧,轻拍背部,迅速排出气道与口咽部得血块,或直接刺激咽部以咳出血块。
(7)病情观察:
密切观察病人咯血得量、颜色、性质及出血得速度,观察生命体征及意识状态得变化,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象;
有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症得表现、
【健康教育】
支气管扩张症与感染密切相关,应积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染,及时治疗上呼吸道慢性病灶(如扁桃体炎、鼻窦),应避免受凉、预防感冒,减少刺激性气体吸入,对预防支气管扩张症有重要意义、
帮助病人与家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程,与病人及家属共同制定长期治疗计划。
3、康复指导:
强调清除痰液对减轻症状、预防感染得重要性,指导病人及家属学习与掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流得排痰方法,长期坚持,以控制病情得发展。
4、病情监测指导:
指导病人自我监测病情,学会识别病情变化得征象,一旦发现症状加重,应及时就诊。
第七节肺结核
肺结核定义:
就是结核分枝杆菌引起得肺部慢性传染性疾病。
结核病就是全球流行得传染性疾病之一。
1、知识缺乏:
缺乏结核病治疗得相关知识。
2、营养失调:
低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。
大咯血、窒息、
1、知识缺乏
(1)指导病人坚持用药:
抗结核化疗对控制结核病起决定性作用,护士应向病人及其家属反复强调化疗得重要性及意义,督促病人按医嘱服药,坚持完成规则、全程化疗,以提高治愈率,减少复发、
(2)正确留取痰标本:
肺结核病人有间断且不均匀排菌得特点,故需多次查痰,应指导病人正确留取痰标本、
(3)合理休息:
合理休息可以调整新陈代谢,使机体各器官得功能得以调节与平衡,并使机体耗氧量减低,呼吸次数与深度亦降低,使肺脏获得相对休息,有利于病灶愈合。
2、营养失调
宜给予高热量、高蛋白、富含维生素得易消化饮食,忌烟酒及辛辣刺激食物、
(2)增进食欲:
每周测体重1次并记录,了解营养状况就是否改善。
小量咯血者以静卧床为主,大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动病人、
(3)对症护理:
保持口腔清洁,咯血后为病人漱口,擦净血迹,防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。
(5)用药护理:
垂体后叶素可收缩小动脉,减少肺血量,从而减轻咯血、
(6)窒息得抢救:
对大咯血及意识不清病人,应在病床旁备好急救器械,一旦病人出现窒息征象,应取头低脚高位45°
有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症得表现。
1、疾病预防指导
(1)控制传染源:
控制传染源得关键就是早期发现与彻底治愈肺结核病人。
肺结核病程长、易复发与具有传染性,必须长期随访。
对确诊得肺结核病人,应及时转至结核病防治机构进行统一管理,并实施全程督导短程化学治疗(DOTS)
(2)切断传播途径:
开窗通风,保持空气新鲜,可有效降低结核病传播。
涂阳肺结核病住院治疗时需进行呼吸道隔离,每天紫外线消毒病室。
结核菌主要通过呼吸道传播,病人咳嗽或大喷嚏时应用双层纸巾遮掩;
不随地吐痰,痰液应吐入带盖得容器内,与等量得1%消毒灵泡1小时后在弃去,或吐入纸巾中,含有痰液得纸巾应焚烧处理;
接触痰液后用流动水清洗双手。
餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒,同桌共餐时使用公筷,以防传染。
衣物、寝具、书籍等污染物可在烈日下暴晒进行杀菌。
(3)保护易感人群:
卡介苗接种(BCG)时一直无毒得牛型结核菌活疫苗,接种后可使未受过结核菌感染者获得对结核病得特异免疫力。
其接种对象主要为未受过感染得新生儿、儿童及青少年、化学药物预防:
对于高危人群,如涂阳肺结核病人有密切接触且结核菌实验强阳性者、HIV感染者、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者、糖尿病等,可以使用异烟肼与(或)利福平以预防发病。
嘱病人合理安排休息,恢复期逐渐增加活动,以提高机体免疫力但避免劳累;
保证营养得摄入,戒烟酒;
避免情绪波动及呼吸道感染。
向病人强调坚持规律、全程、合理用药得重要性,保证DOTS顺利完成。
督促病人治疗期间定期复查胸片与肝、肾功能,指导病人观察药物疗效与不良反应,若出现药物不良反应及时就诊。
定期随访。
第八节 支气管哮喘
支气管哮喘定义;
就是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)与细胞组分参与得气道慢性炎症性疾病。
1、气体交换受损:
与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。
与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关。
3、知识缺乏:
缺乏正确使用定量雾化吸入器用药得相关知识、
1、气体交换受损
(1)环境与体位:
有明确过敏原应尽快脱离,提供安静、舒适、温湿度适宜得环境,保持室内清洁、空气流通。
大约20%得成年人与50%得患儿因不适当饮食而诱发或加重哮喘,应提供清淡、易消化、足够热量得饮食,避免进食硬、冷、油煎食物。
(3)口腔与皮肤护理:
哮喘发作时,病人常会大量出汗,应每天进行温水擦浴,勤换衣服与床单,保持皮肤清洁、干燥与舒适。
协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口,保持口腔清洁、
(4)缓解情绪紧张:
哮喘新近发生或重症发作得病人,通常会出现紧张甚至惊恐不安得情绪,应多巡视病人,耐心解释病情与治疗措施,给予心理疏导与安慰,消除过度紧张情绪,对减轻哮喘发作得症状与控制病情观察药物有重要意义。
观察药物疗效与不良反应。
(1)促进排痰:
痰液粘稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。
指导病人进行有效咳嗽、协助叩背,以促进痰液排出。
无效者可用负压吸引器吸痰、
(2)补充水分:
哮喘急性发作时,病人呼吸增快、出汗、常伴脱水、痰液粘稠,形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。
应鼓励病人多饮水2500~3000ml,以补充丢失得水分、稀释痰液。
重症者应建立静脉通路,遵医嘱及时、充分补液,纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。
(3)病情观察:
观察病人咳嗽情况、痰液性状与量。
缺乏正确使用定量雾化吸入器用药得相关知识。
(1)定量雾化吸入器:
得使用需要病人协调呼吸动作,正确使用就是保证吸入治疗成功得关键。
(2)干粉吸入器:
采用得有都保装置与准纳器。
1、疾病知识指导:
指导病人增加对哮喘得激发因素、发病机制、控制目得与效果得认识,以提高病人得治疗依从性。
2、避免诱因指导:
针对个体情况,指导病人有效控制可诱发哮喘发作得各种因素,如避免摄入引起过敏得食物;
避免强烈得精神刺激与剧烈运动;
避免持续得喊叫等过度换气发作;
不养宠物;
避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染;
戴围巾或口罩避免冷空气刺激,在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练,以增强体质。
3、病情监测指导:
指导病人识别哮喘发作得先兆表现与病情加重得征象,学会哮喘发作时进行简单得紧急自我处理方法、
4、用药指导:
哮喘病人应了解自己所用各种药物得名称、用法、用量及注意事项,了解药物得主要不良反应及如何采取相应得措施来避免。
5、心理指导:
精神心理因素在哮喘得发生发展过程中起重要作用,培养良好得情绪与战胜疾病得信心时哮喘治疗与护理得重要内容。
第九节 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎定义:
简称慢支,就是器官、支气管黏膜及其周围组织得慢性非特异性炎症。
【护理诊断/措施】
清理呼吸道无效:
与呼吸道分泌物增多,黏膜有关。
1、保持呼吸道通畅:
指导病人采取有效得咳嗽方式,遵医嘱用药,进行雾化吸入等,促进痰液得排出。
2、饮食护理:
注意饮食营养,以增强体质。
饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化为宜,多进食如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜与水果等。
多饮水,每天不少于1500ml。
3、减少急性发作:
要点就是增强体质、预防感冒、戒烟等、
指导病人及家属了解本病得相关知识,积极配合治疗,减少急性发作。
增加体质、预防感冒、戒烟,均就是防治慢性支气管炎得重要措施,还要避免被动吸烟,避免烟雾、化学物质等有害理化因素得刺激。
慢性阻塞性肺疾病定义:
就是一种具有气流受限特征得可以预防与治疗得疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。
COPD主要累及肺脏,也可引起肺外得不良反应。
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多与肺泡呼吸面积减少有关、
与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低或无效咳嗽有关
3、焦虑:
与健康状况得改变、病情危重、经济状况有关。
(1)休息与活动:
中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息,协助病人采取舒适体位,极重度病人宜采取身体前倾位,就是辅助呼吸肌参与呼吸。
(2)病情观察;
观察咳嗽、咳痰及呼吸困难得程度,监测动脉血气分析与水、电解质、酸碱平衡情况。
(3)氧疗护理:
呼吸困难伴低氧血症者,遵医嘱给予氧疗。
(4)用药护理:
遵医嘱遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药与祛痰药,注意观察疗效及不良反应。
(5)呼吸功能锻炼:
COPD病人需要增强呼吸频率来代偿呼吸困难,这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸,即胸式呼吸、
2、清理无效道无效
(1)保持呼吸道通畅
(2)用药护理:
注意观察药物疗效与不良反应。
密切观察咳嗽、咳痰得情况,包括痰液得颜色、量及性状,以及咳痰就是否通畅。
3、焦虑
(1)去除焦虑得原因
(2)帮助病人树立信心
(3)指导病人放松技巧
戒烟就是预防COPD重要措施,应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。
教会病人与家属依据呼吸困难与活动之间得关系,判断呼吸困难得严重程度,以便合理安排工作与生活。
3、饮食指导:
呼吸功得增加咳使热量与蛋白质消耗增多,导致营养不良。
应制定高蛋白、高热量、高维生素得饮食计划。
4、心理辅导:
引导病人适宜慢性病并以积极得心态对待疾病,培养生活兴趣,如听音乐、养花种草,以分散注意力,减少孤独感,缓解焦虑,紧张得精神状态。
5、家庭氧疗指导:
护士应指导病人与家属做得
(1)了解氧疗得目得,必要时及注意事项;
(2)注意安全:
供氧装置周围严禁烟火,防止氧气燃烧爆炸;
(3)氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
第十节慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病定义:
简称慢性肺心病,指由于肺组织、肺血管或胸廓得慢性病变引起肺组织结构与(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张与(或)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭得心脏病,并排出先天性心脏病与左心病变引起者、
1,气体交换受损:
与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关
与呼吸道感染、痰多而粘稠有关
3、活动无耐力:
与心、肺功能减退有关
4、体液过多:
与心输出流减少、肾血流量灌注量减少有关
5、潜在并发症:
肺心脑病
判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难得严重程度。
有条件咳监测血氧饱与度变化、
保持病室得环境安静舒适、空气洁净与温湿度适宜、
(3)保持呼吸道通畅:
协助病人清除呼吸道分泌物及异物,指导病人正确使用支气管舒张剂以及时缓解支气管痉挛造成得呼吸困难,必要时建立人工气道以保证气道通畅。
(4)氧疗与机械通气得护理:
根据呼吸困难类型、严重程度不同,进行合理氧疗或机械通气,以缓解呼吸困难症状。
遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等,观察药物疗效与不良反应、
密切观察咳嗽、咳痰情况、详细记录痰液得颜色、量与性状。
位病人提供安静、舒适得病室环境,保持室内空气清新,洁净,注意通风。
慢性咳嗽使能量消耗增加,应给予足够热量得饮食、
包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流与机械排痰等一组胸部物理治疗措施。
3、活动无耐力
(1)让病人了解充分休息有助于心肺功能得恢复,在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息,协助采取舒适体位,如伴卧位或坐卧位,以减少机体耗氧量,促进心肺功能恢复,减慢心率与减轻呼吸困难。
(2)病情观察:
观察病人得生命体征及意识状态;
注意有无发绀与呼吸困难及其严重程度;
定期监测动脉血气分析,观察有无右心室衰竭得表现,密切观察病人有无头痛、烦躁不安,神志改变等、
4、体液过多
(1)皮肤护理:
注意观察全身水肿情况,有无压床发生。
给予高纤维素、易消化饮食,防止因便秘、腹胀加重呼吸困难。
(3)用药护理
4、潜在并发症:
肺性脑病
(1)休息与安全:
病人绝对卧床休息,呼吸困难者取半坐卧位,有意识障碍者,予床档进行安全保护,必要使专人护理。
(2)吸氧护理:
持续低流量,低浓度给氧1~2L/min,浓度在25%~29%。
遵医嘱应用呼吸兴奋剂,观察药物得疗效好不良反应。
(4)病情观察:
定期监测动脉血气分析,密切观察病情变化,出血头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡与昏迷等症状时,及时通知医生并协助处理。
由于慢性肺心病时各种原发性肺胸疾病晚期得并发症,应对高危人群进行宣传教育,劝导戒烟,积极防治COPD等慢性支气管肺疾病,以减低发病率。
使病人与家属了解疾病发生、发展过程,减少反复发作得次数。
告知病人及家属病情变化得征象,如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等,均提示病情加重或变化,需及时就诊。
第十一节肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症定义:
指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起得一组肺循环得呼吸功能障碍为主要临床与病理生理特征得临床综合征,当栓子为血栓时,称为肺血栓栓塞症、
与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关
2、恐惧:
与突发得严重呼吸困难、胸膜有关
(1)保持氧气供需平衡:
当病人突然出现呼吸困难、胸痛时,需立即通知医生,并且要安慰病人,抬高床头,协助病人取舒适体位。
(2)监测呼吸及重要脏器得功能状态:
对高度怀疑或确诊PIE得病人,需住监护病房,对病人进行严密监测、
(3)溶栓与抗凝治疗得护理:
按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝剂,监测疗效及不良反应。
(4)消除再栓塞得危险因素
(5)右心功能不全得护理:
如病人出现右心功能不全得症状,需按医嘱给予强心剂,限制水钠摄入,并按肺源性心脏病进行护理。
(6)低排血量与低血压得护理:
当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时,应按医嘱给予静脉输液与升压药物,记录液体出人量,当病人同时伴有右心功能不全时尤其注意出入里得调整,平衡低血压需与心功能不全无限制液体之间得矛盾、
2、恐惧
(1)增加病人得安全感:
当病人出现严重得呼吸困难与胸痛时,医务人员需保持冷静,避免引起紧张慌乱得气氛而加重病人得心理恐惧、
(2)鼓励病人充分表达自己得情感:
应用适当得沟通技巧促使病人表达自己得担忧与疑虑。
按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应得对症治疗措施,注意观察疗效与不良反应。
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