脓毒症休克容量治疗的起点和终点_精品文档.ppt
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脓毒症休克:
容量治疗的起点和终点山东省中医院ICU范开亮容量管容量管理理容量管理的阶容量管理的阶段性段性血流动力学监测血流动力学监测的整合的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效提高心输判断输液是否能有效提高心输出量出量容量监测治疗:
容量监测治疗:
ICU永远的主题永远的主题2001201220102005早期:
毛细血管渗漏早期:
毛细血管渗漏后期:
第后期:
第33间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1.1.尽早复苏:
尽早复苏:
起点?
起点?
22、充分复苏:
、充分复苏:
复苏终点?
复苏终点?
3.3.避免过量复苏避免过量复苏1.1.及时脱水:
及时脱水:
起点?
起点?
2.2.充分脱水:
充分脱水:
终点?
终点?
3.3.避免过量脱水避免过量脱水容量治疗的迷惑容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量每搏输出量、每分钟心输出量压力指标:
压力指标:
容量指标:
容量指标:
OPS(SDF)OPS(SDF)、PhiPhi、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循环及微循环及组织氧代谢指标组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性?
如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性?
临床指标:
临床指标:
PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速补液试验快速补液试验容量反应性指标:
容量反应性指标:
ThreewindowsThreewindows1.1.意识意识2.2.尿量尿量3.3.皮肤:
花斑、温度皮肤:
花斑、温度容量治疗的起点容量治疗的起点qSOFAqSOFA容量治疗的起点容量治疗的起点qSOFAqSOFA容量治疗的起点容量治疗的起点1.1.ScVO2ScVO2(vsScVO2)(vsScVO2)2.P(a-v)CO22.P(a-v)CO2只代表组织流量,与只代表组织流量,与COCO、BPBP无关无关3.3.容量反应性容量反应性液体液体负荷试验负荷试验4.4.下腔静脉宽度、变异率下腔静脉宽度、变异率1.早期复苏、充分复苏早期复苏、充分复苏非常重要!
非常重要!
Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions.Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:
Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate4mmol/L(36mg/dl):
Achievecentralvenouspressure(CVP)of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of70%.*Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.1.乳酸测定乳酸测定2.血培养血培养3.抗生素抗生素4.EGDT:
早期、充分、达标早期、充分、达标(CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%)2004SSC指南指南6小时小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分复苏降低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率2.减少液体超负荷减少液体超负荷同样重要!
同样重要!
容量管容量管理理容量管理的阶容量管理的阶段性段性血流动力学监测血流动力学监测的整合的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效提高心输判断输液是否能有效提高心输出量出量容量监测与治疗:
容量监测与治疗:
ICU永远的主题永远的主题早、够早、够勿过度勿过度勿过长勿过长CritCareMed201139:
259-265CritCareMed201139:
259-265SEPSISCritCareMed201139:
259-265CritCareMed201139:
259-265容量不足:
容量不足:
器官和组织缺血器官和组织缺血容量过多:
容量过多:
器官和组织水肿器官和组织水肿组织灌注组织灌注(血流量(血流量Q=P/R)P=平均动脉压平均动脉压-组织内压组织内压R=8L/(r4)(泊肃叶定律)(泊肃叶定律)(血液粘度,血液粘度,L血管长度,血管长度,r血管半径)血管半径)容量不足与过多均导致组织灌注不足容量不足与过多均导致组织灌注不足3.了解液体复苏的阶段性了解液体复苏的阶段性非常重要!
非常重要!
VincentVincent:
容量治疗四阶段:
容量治疗四阶段早期:
毛细血管渗漏早期:
毛细血管渗漏后期:
第后期:
第33间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1.1.尽早复苏尽早复苏22、充分复苏、充分复苏3.3.避免过量复苏避免过量复苏1.1.及时脱水及时脱水2.2.充分脱水充分脱水3.3.避免过量复苏避免过量复苏双向容量治疗原则双向容量治疗原则第一期:
低灌注,发病6小时以内早期目标导向治疗(EGDT)第二期:
再灌注,发病48-72小时限制性液体治疗第三期:
水肿,发病72小时以后晚期目标导向性液体清除,反向容量复苏(LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR)CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:
S1.CordemansCordemans:
三次打击(:
三次打击(three-hitsthree-hits)学说)学说容量复苏的阶段性容量复苏的阶段性4.准确判断容量状态准确判断容量状态对实施阶段性补液策略对实施阶段性补液策略非常重要!
非常重要!
1.传统临床指标血血压心率心率尿量尿量皮肤温度、湿皮肤温度、湿度度毛毛细血管再充盈血管再充盈MAPSVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前,早已发休克在出现血压下降之前,早已发生组织灌注不足生组织灌注不足”传统临床指标传统临床指标血压不能敏感反映组织灌注减少血压不能敏感反映组织灌注减少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996容量反应性指标与方法:
眼花缭乱,如何选择容量反应性指标与方法:
眼花缭乱,如何选择?
SVVSVV(每搏量变化)?
(每搏量变化)?
PPVPPV(脉压变化)?
(脉压变化)?
SPVSPV(收缩压变化)?
(收缩压变化)?
SVCSVC(上腔静脉直径变化)?
(上腔静脉直径变化)?
IVCIVC(下腔静脉直径变化)?
(下腔静脉直径变化)?
PeakPeak(主动脉峰值血流变化)?
(主动脉峰值血流变化)?
VPVVPV(机械通气脉搏波形变化)?
(机械通气脉搏波形变化)?
EEOEEO(呼气末屏气试验)?
(呼气末屏气试验)?
PLRTPLRT(被动抬腿试验)?
(被动抬腿试验)?
PICCO,唯捷流,唯捷流超声超声静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔心脏心脏被动抬腿被动抬腿自体输血自体输血300500ml300500mlB.被动抬腿试验(PLR)SVVSVV(每搏量变化)(每搏量变化)PPVPPV(脉压变化)(脉压变化)SPVSPV(收缩压变化)(收缩压变化)CCOCCO(持续心输出量)(持续心输出量)PeakPeak(主动脉峰值血流变化)(主动脉峰值血流变化)VTIVTI(左室流出道时间积分)(左室流出道时间积分)EtCO2EtCO2(呼吸末二氧化碳)(呼吸末二氧化碳)被动抬腿预测容量反应性条件:
抬高双腿床头由半坐位调至水平优势:
不受自主呼吸干扰PPV:
0.675CI:
0.937被动抬腿试验被动抬腿试验PLR:
预测容量反应性准预测容量反应性准确度确度CI:
93.7%PP:
67.5%被动抬腿预测容量反应性的局限优势:
不受自主呼吸干扰局限:
对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值,如腹高压患者。
抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显,要求快速测量心输出量或脉压变异N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改变随着腹内压增高,随着腹内压增高,PLR阴性率增高阴性率增高压压内内腹腹当腹内压当腹内压16mmHg,PLR假阴性率假阴性率2573%静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔心脏心脏SVSV(每搏量)(每搏量)SBPSBP(收缩压)(收缩压)COCO(心输出量)(心输出量)PeakPeak(主动脉峰值血流变化)(主动脉峰值血流变化)VTIVTI(左室流出道时间积分)(左室流出道时间积分)OPS/SDFOPS/SDF(偏振光谱成像)(偏振光谱成像)MFI(MFI(微血管血流指数微血管血流指数)1515分钟输液分钟输液250ml250ml或或11分钟快速输液分钟快速输液100ml100mlC.液体冲击试验(Fluidchallenge)液体冲击预测容量反应性的优势及局限方法方法:
1515分钟内快速补液分钟内快速补液250ml250ml,CO15%CO15%优势:
能直接观察扩容后机体的反应局限:
直接输入液体增加循环负荷心衰、ARDS低氧、腹高压等4.氧代谢指标DO2VO2CISVO2ScVO2Lactate1)ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路,或细胞损伤氧摄取障碍时,严重休克微循环微循环短路,或细胞损伤氧摄取障碍时,SvO2可以不低可以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine5-20ug/kg.minTargetCI4.5DO2600研究发现:
增加研究发现:
增加DO2降低降低生存率生存率n=50n=50复苏后24hr28d院内研究(研究(n=124):
):
ScvO2是否达标不影响预后是否达标不影响预后休克晚期:
休克晚期:
高高ScvO2组组死亡率更高死亡率更高22)乳酸)乳酸作为液体复苏目标的缺陷作为液体复苏目标的缺陷1.1.扩容后乳酸从组
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