ICU护理计划解读Word下载.docx

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3.予以服药、饮食指导及进行预防跌倒教育；

4.观察药物不良反应；

5.正确及时评估疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状，并告知疼痛原因及缓解方法;

6.监测血糖变化，讲解低血糖症状、预防方法及自我缓解法.

1、观察患者腹痛腹胀情况，指导缓解方式，及时评估记录。

2、告知禁食的重要性。

3、严密观察呕血情况、量、颜色、性质及伴随症状，及时报告医生。

4、宣教安全防范知识，避免跌倒滑倒等意外发生。

5、嘱患者注意休息，避免劳累，防寒保暖。

1告病重，嘱患者绝对卧床休息，暂避免下床。

2指导低盐清淡全流饮食，戒烟酒。

3嘱患者保持心情舒畅，避免紧张激动愤怒等情绪波动。

4观察身目黄染，是否出现皮下瘀斑，鼻衅齿衅等，观察尿量，记录24小时出入量。

5观察大便次数，量，形状，遵医嘱予以调整胃肠功能药物，预防真菌感染。

6观察神志，性格，情绪改变等肝昏迷症状，必要时予以约束。

7保持透析通道的固定通畅，及时换药，防止感染。

8留陪护，协助生活护理。

四肢和头部骨折

1、密切观察患者神志变化，有异常时及时报告医生。

2、监测患者体温变化，血压变化，遵医嘱按时给予升压扩容治疗，观察药物疗效及有无不良反应。

3、观察患者呼吸、咳嗽、及痰的色、量的变化，及时的给予吸痰，保持呼吸道通畅。

4、观察耳漏情况，勿冲洗和填塞。

5、注意骨折部位的肿胀情况和体位的改变时对骨折部位的保护。

6、注意右下肢的皮牵引重量和高度的情况，注意双足的皮温、颜色和动脉搏动情况。

7、加强巡视，落实安全措施，严防拔除各种管道。

做好防撞伤、跌倒等危险，必要时予约束带约束。

8、清醒时做好心理护理。

自杀的

1、密切观察生命体征、神志的变化，发现异常，及时报告和处理；

2、做好安全防护，嘱患者注意休息，避免劳累，防寒保暖。

3、及时执行医嘱，准确记录24小时出入量。

5、暂禁食，据病情饮食清淡易消化,保持大便通畅。

6、做好心理护理保持心情舒畅，树立信心。

7、观察患者呼吸、咳嗽情况，指导并协助有效排痰，保持呼吸道通畅，防误吸。

8、持续胃肠减压，注意引流液量、颜色及性质。

心梗/冠心病

1、给予绝对卧床休息，保持病室环境安静。

2、给予低盐低脂清淡饮食，少量多餐。

3、持续心电监护，使用血管扩张剂或升压药治疗患者，加强血压监测，密切观察患者血压、尿量、24小时出入量。

4、心肌酶的监测，（CK、CK-MB、LDH、AST）及肌钙蛋白的变化。

5、注意心绞痛的时间、部位、性质、心律失常及心电图表现等。

6、氧疗的观察，注意血氧的变化，保持呼吸道通畅。

7、保持大小便通畅，嘱病人切勿用力屏气大便。

8、做好心理护理，减轻患者紧张，恐惧情绪。

中风

营养管理：

可经鼻饲给予必要的营养物质，发生应激性溃疡消化道出血者，则可实施胃肠外深静脉高营养。

呼吸道管理：

给予侧卧位，持续氧气吸入，定时翻身拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管。

亚低温治疗的护理：

严密监测患者体温，脑温.

躁动的护理：

如出现躁动时，警惕呼吸道梗阻和颅内压增高所致，及时给予处理，给予加床栏，专人护理，必要时遵医嘱给予镇静和约束，防患者拔管和损伤皮肤。

体位护理：

给予侧卧或侧俯卧位，以防昏迷患者误吸，同时有利于开颅术后分泌物的引流，头部抬高15－30度，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。

脑外伤右侧额叶、双侧颞叶脑挫伤左侧小脑区外缘颅内积气脑肿胀左侧颞骨骨折

计划修订目的

保护脑细胞，生命支持

修订内容

1.头部冰敷。

2.呼吸机辅助通气。

3.严密观察血压、心律、瞳孔的变化。

4.严格记录出入量，尿、胃肠减压液的量、颜色及性质。

计划修订目的:

加强接触隔离、防止交叉感染

修订内容:

1.床边挂隔离标识，按要求着装；

加强洗手、注意无菌操作；

2.加强气管切开处换药，执行正确的吸痰操作；

3.正确留取痰液标本送检；

做好药敏培养工作。

气管切开,胸腔穿刺预防创伤性感染

修订内容

气管切开护理：

1.协助医生行气管切开术，监督予严格无菌操作。

2.观察气管切开后的出血情况。

3.气管切开处予严格消毒后予无菌Y型纱布垫气管套管,必要时再更换．

4.气囊充气适宜，并观察创面分泌物情况，必要时予取分泌物做培养。

胸腔引流管护理：

1.保持管道密闭性，通畅。

防引流管松脱，打折，扭曲等。

2.观察引流液量，性质，颜色。

3.更换胸腔闭式引流瓶时严格无菌操作。

4.遵医嘱定时挤压管道，夹管以及松管。

1.保持病室安静清洁、空气新鲜，避免刺激性气味及灰尘，避免声光刺激。

2.饮

3.气促时半卧位或坐位休息，缓解期适当病室活动，避免劳累、受凉。

4.加强病情观察，注意观察患者气促、胸闷、咳嗽等病情变化，观察痰液性质、颜色等，协助患者有效排痰。

5.遵医嘱及时用药，观察用药效果。

6.协助做好基础护理，防止褥疮等并发症发生。

7.保持心情舒畅，避免不良情绪影响。

做好各种宣教，落实安全防范，预防跌倒、滑倒等意外。

1、外伤术后（左侧锁骨粉碎性骨折切开复位+固定术后）

目的：

止血，改善组织灌注，促进患者康复

1、持续心电监护，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化；

及时、详细的记录，发生异常及时报告、处理。

2、宜取头高位，抬高床头15～30°

，取平卧、健侧卧位；

保持呼吸道通畅，避免骨折处受压。

3、观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，有渗夜时及时更换；

保证引流片有效引流，防止伤口污染。

4、定时翻身叩背，雾化吸入，及时吸痰；

保持呼吸道通畅，防止肺部感染发生。

5、根据医嘱给予肠外及肠内营养，鼻饲前回抽，查看患者吸收情况；

加强营养，防止胃储留发生。

6、勤翻身，避免皮肤受压时间过长，保持床单位整洁；

防止褥疮发生。

7、注意保持各关节的功能位置，需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大；

以防发生骨折并预防关节挛缩和足下垂。

患者无骨折和足下垂。

2、呼衰1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

目的:

缓解患者呼吸困难，改善通气，纠正低氧血症。

1、持续心电监测，严密观察患者生命体征的变化，注意患者呼吸、心率变化；

发现异常及时报告、处理。

2、行气管插管，妥善固定管道，观察患者通气情况有无改善，保持呼吸机管道通畅，湿化液温度36～37℃；

维持血氧饱和度95%以上。

3、使用镇静药物时严格根据医嘱调节泵入速度，间断停药时应试唤醒患者；

防止镇静过度。

4、观察深静脉置管处皮肤情况，有无红肿、渗夜，妥善固定，每日盐水10ml冲管Q8h；

防止穿刺点感染及保持管道通畅。

6、注意观察药物效果，控制输入液量及速度，准确记录出入量，保持出入平衡；

以免加重心肺负担。

7、留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；

留置尿管，防止管道扭曲，查看尿液的性质，加强会阴部护理；

防止消化道溃疡及泌尿系感染发生。

8、病情危重长期卧床患者应做好皮肤与生活护理；

防止褥疮及泌尿系感染的发生。

9、加强与家属沟通，取得家属信任与配合.

心跳呼吸骤停心肺复苏后:

1.密切观察患者神志瞳孔及生命体征，每半小时记录一次。

尤其注意神志、瞳孔及血压变化，发现异常，立即报告医生，并协助处理。

患者生命体征稳定。

血压维持在100/60mmHg。

2.保持呼吸道通畅，注意观察患者呼吸情况，妥善固定呼吸机各管道，保持各管道固定通畅在位，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数，加强翻身、拍背排痰，及时清理呼吸道分泌物，患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，无误吸发生。

血氧饱和度在95%以上。

3.注意观察留置深静脉管处皮肤情况，有无红肿、渗夜，穿刺点无菌敷料贴固定，每班定时冲管，保持管道通畅，及时有效用药。

4.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的色及量；

患者无出血及感染发生。

5.保护脑细胞，遵医嘱予持续头部冰敷，体温控制在35度左右，密切观察皮肤情况，予纱布及棉垫保护，无并发症发生。

5.加强生活及皮肤护理，保持床单位整洁，创造安静、舒适的环境，每日用温水擦浴，行口腔护理及会阴擦洗；

使患者舒适，防止褥疮及院内感染发生。

患者皮肤清洁无褥疮及感染发生。

6.做好急救准备，床旁备齐急救药品及物品，随时进行抢救。

7.行心理护理，做好家属沟通工作；

积极配合抢救治疗。

IABP术后加强监护，促进康复。

脑出血

1.注意观察胸痛、胸闷情况及胸痛性质、疼痛时间，注意倾听患者主诉，发现异常及时报告。

2.密切观察生命体征的变化，正常反博后收缩压应高于原收缩压15-20mmHg，收缩压维持在100-110mmHg，若相反应立即报告医生。

IABP机正常运作。

3.置管后1-2天暂禁翻身，可抬起患者按摩受压部位皮肤，左下肢肢体应保持外展中立位35度，1-2天后，可15-30度翻身。

保持置管处肢体勿弯曲。

4.保持传感器与心脏处于水平位。

IABP管应予NS500ml+1/3支肝素钠，每半小时冲管，1-2ml/次。

5.禁止IABP管腔内抽血，每班观察置管处肢体有无肿胀，足背动脉及股动脉搏动情况及末梢循环情况，以及穿刺点出血情况。

患者管道通畅固定在位，穿刺处未发生出血。

6.保持病房环境安静，避免噪声，保持室内光线柔和及床单位整洁，保证患者有良好的睡眠。

患者睡眠好。

7.加强营养，鼓励患者进食粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘，避免排便费力，加重心脏负担。

患者食欲好，大便通畅。

8.加强心理及生活护理，满足病人生活所需，多与其沟通，保持心情舒畅，减除其心理负担，树立其战胜疾病的信心。

患者积极配合治疗及护理，情绪稳定。

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预期目标：

1、注意观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时报告处理，持续头部冰敷，严密观察患者冰敷处皮肤情况，防止冻伤发生，患者生命体征稳定，神志、瞳孔正常。

皮肤完好无冻伤发生

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸，注意呼吸频率、节律变化，患者无误吸、窒息的发生，呼吸平顺，血氧饱和度在95%以上。

3.保持床单位整洁，保持病房环境安静、舒适，保证患者良好睡眠，加强心理护理，保持心情舒畅，患者心情舒畅，睡眠好。

4、满足患者生活所需，加强安全防范措施，嘱病人卧床休息，避免下床活动。

防止坠床，患者无跌倒等意外的发生。

5、建立两条以上静脉通路，确保患者用药及时、安全、有效，注意用药后效果及不良反应的观察，患者用药及时，效果好。

6、遵医嘱做好手术准备，随时行手术治疗。

7、准确记录24h出入量，保持出入平衡，保持大便通畅，避免用力，加重出血，患者出入量平衡大便通畅。

心衰

1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，每半小时记录一次，发现异常，立即报告医生，并协助处理。

患者生命体征稳定，血压维持在100-120/60-70mmHg。

2.嘱患者卧床休息，予半坐卧位，注意观察患者气促情况，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，患者呼吸道通畅，呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上。

3.严格控制输液速度，记24小时出入量，防止患者容量过多或不足。

注意观察PICC管周围皮肤情况，每天测臂围，定期维护，PICC管固定通畅在位，周围皮肤无红肿，患者出入量平衡。

4.保持床单位整洁，保持皮肤清洁。

做好皮肤护理，每天予床上擦浴一次，行口腔护理及会阴护理每天两次，防止感染。

患者皮肤清洁无感染发生。

5.做好安全防范措施，嘱患者勿下床，必要时予约束带约束，预防跌倒，患者在住院期间无跌倒及意外发生。

6.加强营养，鼓励患者进食粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘，避免排便费力，加重心脏负担。

7.加强心理及生活护理，满足病人生活所需，多与其沟通，保持心情舒畅，减除其心理负担，树立其战胜疾病的信心。

脑梗塞

1.密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，每半小时记录一次，发现异常，立即报告医生，并协助处理。

患者血压维持在120-150/60-80mmHg。

2.保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物，防止误吸及窒息，注意呼吸频率、节律变化，患者呼吸平顺，血氧饱和度在90%以上，无误吸及窒息发生。

3.观察深静脉置管处皮肤情况，有无红肿、渗液，妥善固定，每日盐水10ml冲管Q8h；

保持管道通畅防止穿刺点感染。

保持口腔清洁。

5.留置胃管持续胃肠减压，注意查看引流液的颜色及量；

胃管通畅，无消化道溃疡发生。

6.加强生活护理，保持病房环境安静，避免噪声，保证患者有良好的休息环境，使患者清洁舒适避免褥疮的发生，患者安静休息，无褥疮发生。

7.做好安全防范措施，加床栏保护，床头放软枕，加强巡视，必要时予约束带约束，每十五分钟巡视记录一次；

患者安全无坠床等意外发生。

8.做好急救准备，床旁备齐急救药品及物品，随时进行抢救。

9.加强与患者家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点及疾病注意事项；

患者家属情绪稳定积极配合治疗及护理。

气道异物并气管插管

血压维持在130-150/70-80mmHg。

2.注意观察患者呼吸情况，协助医生行经口气管插管，妥善固定呼吸机各管道，保持各管道固定通畅在位，根据医嘱调节呼吸机模式及各参数，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，患者呕吐时头偏一侧，防止误吸，加强翻身、拍背排痰，患者呼吸道通畅，呼吸机工作正常，无误吸发生。

3.使用镇静药物时严格根据医嘱调节泵入速度，间断停药时应试唤醒患者；

注意观察留置静脉针处皮肤情况，有无红肿、渗液，穿刺点无菌敷料贴固定，每班定时冲管，保持管道通畅，保证及时有效用药。

患者无消化道出血及感染发生。

患者安静休息，皮肤清洁无褥疮。

6.加强心理护理，满足病人生活所需，多与患者沟通，保持心情舒畅，减除其心理负担，树立其战胜疾病的信心。

患者情绪稳定，积极配合治疗及护理。

7.做好急救准备，床旁备齐急救药品及物品，随时进行急救。

消化道出血术后

1.密切观察患者生命体征，每半小时记录一次，发现异常，立即报告医生，并协助处理。

血压维持在100/60mmHg，呼吸平顺，血氧饱和度在95%以上。

2.妥善固定引流管位置，保持有效引流，注意观察引流液颜色，准确记录24h量，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口敷料干洁，防止伤口感染。

患者伤口无感染发生。

3.注意观察患者呕血及便血的性质、量及颜色，并及时清理呕吐物及排泄物。

呕吐时嘱患者头偏向一侧，防止窒息。

呕吐后及时清洁口腔，增加患者舒适感，减少恐惧及焦虑感。

患者无窒息及误吸发生。

4.严密观察患者体温变化，指导患者行有效呼吸功能锻炼，鼓励患者咳嗽排痰，注意观察痰液性状、颜色、量等，患者掌握有效呼吸功能锻炼，体温正常，无肺部感染。

5.建立两条以上静脉通路，确保患者用药及时、安全、有效，注意用药后效果及不良反应的观察，患者用药及时，效果好。

加强生活及皮肤护理，每日用温水擦浴，行口腔护理，保持皮肤清洁，使患者舒适，防止褥疮及院内感染发生。

患者皮肤清洁、舒适、完好，无院内感染发生。

7.加强患者心理护理，保持心情舒畅，及时与患者及家属沟通；

8.加强安全防范措施，满足患者生活所需，嘱病人卧床休息，避免下床活动。

心梗介入术后

1、密切观察患者神志、心律、心率及心电图变化，保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧，防止误吸及窒息，患者生命体征稳定，心电监护示：

窦性心律，心率维持在60次/分，血压在100-120/60mmHg，无误吸及窒息发生。

2、密切观察患者胸痛、胸闷情况，注意胸痛、胸闷的时间、部位、性质及心电图表现等，溶栓治疗后注意有无出血倾向、低血压状态、再灌注心律失常等。

患者胸闷情况缓解，无胸痛，无出血及心律失常发生。

3、密切观察穿刺点渗血及足背动脉搏动情况，如有异常立即报告医生，协助医师做好相应处理；

右侧上肢（手术侧），肢体制动六小时，床上勿剧烈活动，予弹力绷带止血，穿刺点无渗血，足背动脉搏动好。

4、定时行心电图、心肌酶、凝血功能的监测，注意（CK、CK-MB、LDH、AST）及肌钙蛋白的变化。

遵嘱按时执行。

5、妥善固定各浅静脉留置针位置，保持通畅，密切观察穿刺处周围皮肤情况，遵医嘱合理用药，注意观察药物的疗效及副作用；

浅静脉留置针固定通畅、周围皮肤无红肿，用药及时有效。

6、保持病室安静，加强心理护理，及时与患者沟通，满足患者生活所需，向患者讲解疾病的相关知识，树立其战胜疾病的信心，患者清洁、舒适、情绪稳定安静休息。

7、加强生活护理，保持床单位整洁，每日行床上浴一次，保持口腔清洁，注意会阴部卫生，遵医嘱行口腔护理及会阴擦洗，每天两次，患者无感染发生。

8、加强与患者及家属的沟通，告知重症监护的必要性及配合要点，告知疾病注意事项；

患者及家属积极配合治

一、急性心梗的专科护理

1.监护：

持续心电监护，以及时了解AMI的演变过程与各种心律失常。

2.血压监测：

如使用血管扩张剂或升压药治疗患者，密切观察患者血压、尿量、CVP、24小时出入量及心排量的变化。

3.血流动力学监测：

如有漂浮导管者，加强血流动力学监测，置管时间一般不超过48-72小时，待病情好转可撤除。

4.心肌酶的监测：

（CK、CK-MB、LDH、AST）及肌钙蛋白的变化。

5.溶栓治疗后观察：

应注意有无出血倾向、低血压状态、再灌注心律失常等。

6.梗死后心绞痛的观察：

注意心绞痛的时间、部位、性质、心律失常及心电图表现等。

7.氧疗的观察：

注意血氧的变化，保持呼吸道通畅。

8.注意：

保持大小便通畅，嘱病人切勿用力屏气大便。

二、大咯血的护理

1.体位：

给予绝对卧床休息，半卧位，尽量减少不必要的搬动。

2.氧疗：

持续氧气吸入，保持呼吸道通畅，谨防窒息。

3.镇静：

保持病室安静，避免患者精神过度紧张，必要时给予镇静剂。

4.病情观察：

注意患者咳嗽、咳痰、咯血情况，（对老年体弱、肺功能减弱者慎用镇咳药）。

严密观察患者呼吸频率、节律、深度、血压变化，观察并记录咯血的颜色、量及性质。

5.预防窒息：

备好吸痰、气管插管等急救用物，观察有无窒息先兆，注意动脉血气分析值。

6.用药后观察：

如使用垂体后叶素、酚妥拉明时，注意用药后效果及观察。

三、心衰的护理

1.体位:

予半卧位，如呼吸困难不缓解，取坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。

2.饮食:

清淡饮食，宜少量多餐，控制输入液量及速度，以减轻心脏负担。

并准确记录液体出入量。

3.氧疗:

高流量吸氧，注意观察病人发绀、呼吸、心率的变化。

4.监护:

持续心电监护，严密观察心率及心律的变化，发现心律失常立即报告及时处理.

5.病情观察:

观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质与程度，观察心律、心率、颈静脉充盈度，及有无发绀，下肢有无水肿，尿量多少。

6.用药观察:

如使用强心、利尿、扩血管等药物，注意用药后的不良反应及疗效。

四、呼吸衰竭的护理

1.心电监护：

密切观察患者生命体征变化及呼吸频率、节律、深浅、有无病理样呼吸，神志及皮肤粘膜颜色、有无发绀、水肿。

2.建立通畅气道，改善通气功能：

湿化痰液，予翻身拍背及雾化吸入，必要时及时吸痰。

持续氧气给予，根据需要选择鼻导管、面罩或呼吸机辅助呼吸。

4.用药后观察:

如使用支气管扩张药物、呼吸兴奋剂等，观察用药时患者变化。

5.准确记录出入量，以防止液体大进大出，加重肺水肿。

五、肾衰的护理

卧床休息，降低代谢率，减轻肾脏负担。

给予高维生素、高热量、低蛋白易消化饮食，减少蛋白质分解代谢，减轻氮质血症。

3.出入量的观察与控制:

严格控制入量，准确记录每小时尿量。

4.预防控制感染:

加强无菌操作,采取保护性隔离.

5.病情观察,严密观察血钾及心电图，谨防高钾及心衰，一旦发现，及时给予无钾/超滤透析.

六、肝病及肝功能衰竭的护理

1.隔离:

严格隔离消毒，防治交叉感染。

2.饮食:

予高热量、高碳水化物，低蛋白，易消化饮食，戒烟酒。

3.观察身目黄染，是否出现皮下瘀斑，鼻衅齿衅等，观察尿量，记录24小时出入量。

4.观察神志，性格，情绪改变等肝昏迷症状，必要时予以约束。

5.注意患者血压，警惕消化道出血。

6.观察药物的不良应，注意有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等情况。

7.观察大便次数，量，形状，保持大便通畅，根据病情给予导泻，以减少肠道胺的