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2014年脑卒中和短暂性脑缺血发作预防指南(美国版)美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)为医疗保健专业人员的指导方针杨旭红杨旭红成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院指南简介2014年5月1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布了20142014年卒中和短暂性脑缺血发作年卒中和短暂性脑缺血发作(TIATIA)二级预防指南)二级预防指南,该指南是对2011年版本的进一步更新,全文在线发表于Stroke杂志。
美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万,每年有近24万之多罹患短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(TIATIA)。
平均来说,缺血性卒中或TIA患者,未来每年缺血性卒中复发风险为3%-4%。
鉴于脑卒中的高复发率,本指南旨在为临床医生提供循证医学建议,从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。
美国神经病学学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。
由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准。
与2011年卒中相比,2014年卒中指南的更新意见如下。
2014版本新增睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块部分,而糖尿病部分扩展到糖尿病前期糖尿病部分扩展到糖尿病前期。
新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性,越来越多证据支持生活生活方式方式的修正可以降低血管风险。
新增营养部分内容,并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改,从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。
妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。
指南中去掉了弥漫性血管角质瘤Fabry病章节,因为本病非常罕见,而且对于这种疾病需要更专业的认识。
新版指南认为临床无症状的脑卒中临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点,而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。
临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时,应询问患者是否实行了二级预防措施。
尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限,指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。
脑卒中患者在其他特定情况下的治疗脑卒中患者在其他特定情况下的治疗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化主动脉弓相关脑危险因素试验最近完成但尚未报道结果。
这是一项前瞻性,随机,比较疗效和耐受性盲终点试验(净收益)的华法林(INR23)与氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75毫克/天,脑梗塞,脑出血的预防,MI,外周栓塞,并与主动脉弓动脉粥样硬化血栓形成而最近的脑和外周血管栓塞事件的患者血管性死亡。
目前美国心脏病学会/美国心脏协会(ACCAHA)指南对血胆固醇血胆固醇治疗可以降低成人“动脉粥样硬化性心血管风险建议他汀治疗,减少中风和缺血性卒中或TIA,有证据显示动脉粥样硬化患者心血管事件风险(I类;证据水平)。
本建议已采用稍加改进有关证据水平指南(“异常”)。
因为所有患者主动脉弓粥样硬化斑块的动脉粥样硬化的定义有证据显示,他汀类药物治疗的二级预防在这些患者中显示。
主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块的建议:
1.缺血性卒中或TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块的证据,应予抗血小板抗血小板治疗(I类;A级证据)。
(新推荐)2.缺血性卒中或TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块的证据,应予他汀类他汀类药物治疗(I类;B级证据)。
(新推荐)3.缺血性卒中或TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块的证据,华法林抗凝治疗有效性尚未确定(IIb类;C级证据)。
(新推荐)4.不建议通过外科主动脉斑块切除术二级预防卒中(III类;C级证据)。
(新推荐)脑卒中患者在其他特定情况下的治疗主动脉弓粥样硬化动脉夹层夹层通常给予抗血栓抗血栓治疗方案,患者愈合时间至少3-6个月。
这种治疗时间是不确定的,一些作者认为在治疗中使用成像研究用于确定解剖与血管再通。
这些夹层不完全愈合似乎与复发性中风的风险因素增加不相关。
夹层动脉瘤也可能持续,但这似乎对随后的中风或破裂的风险较低,因此通常不需要积极的干预。
虽然大多数缺血性中风引起的夹层是由于早期血栓栓塞,少数是由于血流动力学血流动力学改变。
预后差,虽然目前没有血运重建研究计划,但支架或搭桥手术已在此提出了前瞻性的研究。
动脉夹层的治疗建议:
1.缺血性卒中或TIA患者颅外段颈动脉或椎动脉夹层颅外段颈动脉或椎动脉夹层,应予抗抗血小板血小板或抗凝抗凝治疗至少3-6个月的抗血栓治疗是合理的(IIa类;B级证据)。
2.抗血小板与抗凝治疗的相对有效性是未知的对于缺血性卒中或TIA患者合并颅外颈动脉或椎动脉夹层颅外颈动脉或椎动脉夹层(IIb类;B级证据)。
3.卒中或TIA合并颅外颈动脉或椎动脉夹层颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者,尽管使用了药物治疗,但是仍有一定性脑缺血事件的复发,血管内血管内治疗(支架)治疗(支架)可考虑(IIb类;C级证据)。
4.卒中或TIA合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者,尽管使用了药物治疗和介入治疗,仍有一定性脑缺血事件复发,可考虑手术治疗手术治疗(IIb类;C级证据)。
动脉夹层卵园孔未闭卵圆孔未闭(PFO)是一种在房间隔胚胎缺陷(孔),可以从下肢和骨盆深静脉深静脉上行栓塞大脑。
15%-25%的成年人口可发现此缺陷,研究发现卵圆孔未闭增加了缺血性卒中风险。
年轻患者隐源性卒中或TIA伴有PFO(卵圆孔未闭)应评估下肢或盆腔静脉血栓下肢或盆腔静脉血栓形成,这将指导抗凝治疗。
然而,一个严重的急性脑卒中,全剂量的抗凝治疗是不推荐的,最安全的选择可能是下腔静脉滤器下腔静脉滤器。
在隐源性的卒中或TIA患者伴有卵圆孔未闭(PFO),和深静脉血栓形成,美国胸科医师学会(ACCP)指南推荐考虑VKAVKA治疗3个月和PFO封堵术,同时给予维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂(VKAVKA)治疗或阿司匹林阿司匹林治疗。
卵园孔未闭(心脏)治疗建议:
1.缺血性卒中或TIA伴卵圆孔未闭患者,如未接受抗凝抗凝治疗,可予抗血小板抗血小板治疗(IIb类B级证据)。
2.缺血性卒中或TIA患者,若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞,则具备抗凝抗凝治疗指征,还需参照卒中特征(I类;B级证据)。
(修订建议)3.当存在抗凝治疗的禁忌症时,也可考虑置入下腔静脉过滤器置入下腔静脉过滤器(IIa级;C级证据)(新推荐)4.对于原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圆孔未闭患者,如无深静脉血栓证据,不建议行卵圆孔未闭封堵术(III类;A级证据)。
(修订建议)卵园孔未闭5.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者,根据深静脉血栓风险,可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术卵圆孔未闭封堵术(IIb类C级证据)。
(新推荐)高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸可能通过多种机制增加卒中风险:
血栓的溶栓,受损,过氧化氢的产生增加,内皮功能受损,LDL-C的序列和病例对照的氧化增加,研究一致表明高同型半胱氨酸血症大约有2倍脑卒中风险。
在健康人中同型半胱氨酸水平升高是常见的43%的女性,47%老年(60岁)。
对筛选的维生素预防中风(VISP)进行研究的基础上,虽然有可能高估了人群中叶酸丰富的粮食供应,约70%有轻度至中度高同型半胱氨酸血症没有心源性卒中。
高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症治疗建议:
1.不建议近期发作缺血性卒中或TIA患者,应常规筛查高同型半胱氨酸血症(III类;C级证据)。
(新推荐)2.近期发作缺血性卒中或TIA成年患者,如并存轻至中度高同型半胱氨酸血症,补充叶酸、维生素叶酸、维生素B6B6和维生素维生素B12B12可安全降低同型半胱氨酸水平,但未显现卒中预防收效(III类;B级证据)。
(修订建议)高凝状态遗传性血栓形成遗传性血栓形成倾向(例如,蛋白蛋白CC缺乏症,蛋白缺乏症,蛋白SS缺乏症,缺乏症,抗凝血酶抗凝血酶缺乏,凝血因子缺乏,凝血因子VV,凝血酶原,凝血酶原G20210AG20210A突变,和突变,和甲基四氢叶酸还原酶甲基四氢叶酸还原酶MTHFRC677TMTHFRC677T突变突变)成人卒中的机会很少,儿童脑卒中可能性大。
最常见的遗传性凝血障碍因子遗传性凝血障碍因子VV,这是由活化蛋白C抵抗中和所致。
总体而言,研究表明,获得性血栓形成倾向可能与缺血性脑卒中的风险适度增加相关,特别是年轻的成年人年轻的成年人与隐源性事件。
高凝状态治疗建议:
1.缺血性卒中或TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确(IIb类C级证据)。
(新推荐)2.依据临床情况,抗凝治疗抗凝治疗可用于缺血性卒中或TIA伴凝血试验异常患者(IIb类C级证据)。
(修订建议)3.凝血试验异常但未行抗凝治疗的缺血性卒中或TIA患者,推荐予抗血小板抗血小板治疗(I类;A级证据)。
(修订建议)4.治疗自发性脑静脉窦血栓形成或未确定的起源,遗传性易栓症,以及缺血性脑卒中复发长期抗凝治疗抗凝治疗可能是合理的(IIB级;C级证据)。
高凝状态抗磷脂抗体综合征(APS)抗磷脂抗体综合征(APS)是持久抗磷脂抗体存在的情况下出现的动静脉血栓或几个特殊的妊娠并发症之一。
抗磷脂抗体是针对包括抗心磷脂抗体在内的磷脂结合血浆蛋白和2糖蛋白I的抗体。
TIA或缺血性卒中合并其他特征性综合征诸如网状青斑网状青斑、产科并发症产科并发症、原因不明的血小板减少症原因不明的血小板减少症、凝血时间延长凝血时间延长应该考虑抗磷脂抗体综合征(抗磷脂抗体综合征(APSAPS)。
在老年患者中的发现更为复杂。
在一项包含255名患者平均年龄为66岁的病例对照研究中,抗磷脂抗体的存在使得缺血性中风的风险显著上升(调整后的优势比,2.31;95%可信区间,1.09-4.90)。
这些结论没有在随后的WARSS的前瞻性群组研究中出现。
共有1770个WARSS参与者同意抗磷脂抗体检测。
病人有抗磷脂抗体或狼疮抗凝血,或者两者皆有则归类为抗磷脂抗体阳性。
抗磷脂抗体综合征治疗建议:
1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者,若缺血性事件的原因可用如动脉粥样硬化动脉粥样硬化、颈动脉狭颈动脉狭窄窄或房颤房颤来解释,则不推荐常规检测抗磷脂抗体(III类;C级证据)。
(新推荐)2.对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗血小板抗血小板治疗(I类;B级证据)。
(修订建议)3.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板抗血小板治疗是合理的(IIb类;C级证据)。
(修订建议)4.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗血小板抗血小板治疗(I类;A级证据)。
(新推荐)早期研究表明,羟基脲可能取代常规的输血疗法。
然而,一个随机对照试验,羟基脲替代输血治疗的卒中试验,发现羟基脲疗效是慢性输血的10%,该试验故而被终止。
在输血输血无效的情况下,一组非随机对照研究表明,首次卒中未接受最大耐受剂量的羟基脲羟基脲患者增加了卒中复发的风险。
其他疗法对于成人镰状细胞病患者卒中二级预防也只有有限的证据支持其疗效。
镰状细胞病从血液学角度来说,有合适供体的患者在专家的治疗下,造血干细胞移植造血干细胞移植可以治愈。
有几个关于患有烟雾血管病变的镰状细胞病的小样本研究表明外科搭桥手术外科搭桥手术可改善预后,但没有有效的随机或控制的数据。
由于缺乏使用抗血小板药物、抗凝药物和抗炎药物用于镰状细胞病患者的卒中二级预防的经验,所以在一般治疗建议的基础上没有具体的卒中预防药物能被推荐使用。
危险因素的控制和他汀类药物的使用及血压控制也是基于普通人群重要性而推荐。
镰状细胞病治疗建议:
1.对于镰状细胞病伴缺血性卒中或TIA病史的患者,推荐长期输血使血红蛋白S30%(I类;B级证据)。
(修订建议)2.对于镰状细胞病伴缺血性卒中或TIA病史的患者,输血治疗输血治疗不是有效的,可用的。
推荐羟基脲治疗(IIb类;B级证据)。
(修订建议)3.对于镰状细胞病伴缺血性卒中或TIA病史的成人患者,治疗建议引用本指南关于控制危险因素和抗血小板药物的使用是合理的(IIa类证据;B级证据)。
镰状细胞病脑静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉窦血栓形成(CVST)的年估计发病率为每百万人口为3-4例。
虽然脑静脉血栓形成占所有卒中的比例小于1%,但鉴于不同于动脉卒中的处理
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