脊柱关节病.ppt
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血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病(SeronegativeSpondyloarthritis,SpA)张家港中医医院风湿科张家港中医医院风湿科朱科达朱科达脊柱关节病的概念脊柱关节病的概念血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病(SpAs)是一组互有关联的多系统炎症性疾病是一组互有关联的多系统炎症性疾病,以中轴、外周关节、关节周围结构慢性进展,以中轴、外周关节、关节周围结构慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。
性炎症为主要表现的一组疾病。
脊柱关节病概念的发展脊柱关节病概念的发展n7070年代初年代初WrightWright首次提出血清阴性关节炎一词首次提出血清阴性关节炎一词n8080年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等,统称为血清阴性统称为血清阴性脊柱关节病脊柱关节病,简称脊柱关节病简称脊柱关节病(SpAsSpAs)n9090年代提出未分化的脊柱关节病年代提出未分化的脊柱关节病脊柱关节病包括的疾病脊柱关节病包括的疾病n强直性脊柱炎是本组疾病的原型强直性脊柱炎是本组疾病的原型n反应性关节炎(反应性关节炎(ReA)/Reiter综合征(综合征(RS)n银屑病关节炎(银屑病关节炎(PsA)n炎性肠病相关的关节病(炎性肠病相关的关节病(IBDA)n幼年发病的脊柱关节病(幼年发病的脊柱关节病(JSpA)n分类未定的脊柱关节病(分类未定的脊柱关节病(USpA)脊柱关节病之间的重叠脊柱关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎急性虹膜炎其它寡关节其它寡关节炎炎、JSpA发病机制发病机制-HLA-B27与与SpAs的关联的关联(内内因因)n各种各种SpA与与B27均有不同程度的相关均有不同程度的相关,该关联与种该关联与种族及性别族及性别无关无关,患病率与患病率与B27+率平行率平行nAS一级亲属中一级亲属中B27+者约者约20-40%患病患病(50%阳性,半数再患阳性,半数再患病病)n同卵双胞胎同卵双胞胎AS共患率为共患率为60%nB27+者患者患SpAs的相对危险率为的相对危险率为100-150发病机制发病机制-微生物与微生物与ReA的相关的相关(外外因因)n多种肠道、泌尿生殖道微生物与多种肠道、泌尿生殖道微生物与ReA相关相关n炎症关节内培养不出微生物炎症关节内培养不出微生物,但可找到细菌成但可找到细菌成份份或或RNAn微生物抗原在微生物抗原在B27+个体个体(细胞内细胞内)持续存在持续存在nSpAs患者血清患者血清IgA水平持续升高水平持续升高n四环素治疗可减轻关节炎四环素治疗可减轻关节炎发病机制发病机制-感染因子与感染因子与B27共同参与共同参与SpAs的发病的发病n普通普通B27+人群发生人群发生AS的机率约的机率约2-10%n接触某种感染因子的接触某种感染因子的B27+人群发生人群发生AS的的20%nB27转基因鼠在无菌环境饲养不发生转基因鼠在无菌环境饲养不发生SpAs脊柱关节病的共同特征脊柱关节病的共同特征1.1.不同程度家族聚集倾向不同程度家族聚集倾向2.2.与与HLA-B27HLA-B27有不同程度的关联有不同程度的关联3.3.附着点病变附着点病变-不在滑膜不在滑膜4.4.非对称性外周关节炎非对称性外周关节炎5.RF5.RF阴性阴性6.6.伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎7.7.临床表现互相重叠临床表现互相重叠脊柱关节病的分类标准脊柱关节病的分类标准(欧洲脊柱关节病研欧洲脊柱关节病研究组究组ESSG)n主要标准主要标准:
1.炎性下腰痛炎性下腰痛2.非对称性下肢的滑膜炎非对称性下肢的滑膜炎n次要标准次要标准:
1.阳性家族史阳性家族史2.银屑病银屑病3.炎性肠病炎性肠病4.交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛5.肌腱端病肌腱端病6.急性腹泻急性腹泻7.尿道炎尿道炎8.骶髂关节炎骶髂关节炎主要标准主要标准+任何任何1条次要标准条次要标准,敏感性敏感性87%,特异性特异性87%脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准
(1)
(1)夜间腰背痛或晨僵夜间腰背痛或晨僵(1(1分分)
(2)
(2)非对称性少关节炎非对称性少关节炎(2(2分分)(3)(3)臀区痛臀区痛(单侧单侧11分,双侧分,双侧22分分)(4)(4)腊肠样指腊肠样指(趾趾)
(2)(2分分)(5)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎足跟痛或肯定肌腱端炎(2(2分分)(6)(6)虹膜炎虹膜炎(2(2分分)(7)(7)关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前急性腹泻一月前急性腹泻(1(1分分)脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准(8)(8)关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前非淋菌性尿道炎一月前非淋菌性尿道炎(1(1分分)(9)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2(2分分)(10)(10)骶髂关节炎骶髂关节炎XX线:
单侧线:
单侧级以上,双侧级以上,双侧级以上级以上(3(3分分)(11)(11)HLA-B27HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或赖特综合征家族史赖特综合征家族史(2(2分分)(12)(12)对对NSAIDsNSAIDs治疗反应好治疗反应好(2(2分分)以上积分满以上积分满66分则可诊断分则可诊断SpAsSpAsASAS推荐的中轴型推荐的中轴型SpA的分类的分类标准标准(2009年年)n起病年龄0cm)v胸椎活动受限(扩胸度胸椎活动受限(扩胸度2.5cm)v腰椎活动受限(腰椎活动受限(Schober试验试验0cm)v胸椎活动受限(扩胸度胸椎活动受限(扩胸度2.5cm)v腰椎活动受限(腰椎活动受限(Schober试验试验85%每天仍有疼痛与僵硬,每天仍有疼痛与僵硬,60%需服药治疗需服药治疗;n约约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效对目前各种治疗缺乏疗效强直性脊柱炎预后不良的指征强直性脊柱炎预后不良的指征n髋关节受累(髋关节受累(4分)分)nESR30(3分)分)n对对NSAID反应欠佳(反应欠佳(3分)分)n腰部活动受限(腰部活动受限(3分)分)n腊肠指腊肠指/趾(趾(2分)分)n寡关节炎(寡关节炎(1分)分)n发病年龄发病年龄7分提示分提示AS预后不良预后不良强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的治疗目前尚无肯定的治疗,治疗目标:
目前尚无肯定的治疗,治疗目标:
1)控制炎症,缓解症状)控制炎症,缓解症状2)防止脊柱、髋关节强直畸形或保)防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能位置持最佳功能位置3)减缓病情的进展)减缓病情的进展早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键致残的关键,宣教也是成功治疗的关键,宣教也是成功治疗的关键强直性脊柱炎的治疗手段强直性脊柱炎的治疗手段病人教育病人教育:
坚定长期治疗的决心坚定长期治疗的决心物理疗法:
一般可用热疗,如热水浴、温泉物理疗法:
一般可用热疗,如热水浴、温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动。
减轻疼痛,有利于关节活动。
体育疗法(游泳)体育疗法(游泳)强直性脊柱炎的治疗手段强直性脊柱炎的治疗手段药物治疗药物治疗q非甾体抗炎药非甾体抗炎药q肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素q控制病情进展药物:
柳氮磺吡啶控制病情进展药物:
柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、甲氨喋呤、其它药、其它药物(反应停、抗物(反应停、抗TNF治疗等)治疗等)q抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗手术治疗(融骨术、关节置换)手术治疗(融骨术、关节置换)治疗方案治疗方案-药物治药物治(NSAIDs)v具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
其中选择性其中选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性抑制剂(如昔布类)与非选择性NSAIDs相比,能减少相比,能减少胃肠道不良反应胃肠道不良反应v不良反应:
胃肠道不良反应,肾脏不良反应,外周血细不良反应:
胃肠道不良反应,肾脏不良反应,外周血细胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等v剂量个体化剂量个体化v避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,只有在一种同时服用,只有在一种NSAIDs足量使用足量使用12周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种DMARD治疗治疗AS(内科学)(内科学)nSASP一般认为轻型病例尤其是外周关节受累者有效,nMTX,LEF,AZA,CTX疗效有待肯定,n生物制剂:
可迅速有效缓解临床症状,对外周关节,轴关节,肌腱端病均有疗效AS患者与骨质疏松患者与骨质疏松AS患者的易感因素患者的易感因素q因疼痛长期卧床因疼痛长期卧床q户外活动减少,日照不足户外活动减少,日照不足q长期使用非甾体抗炎药等,进食减少,长期使用非甾体抗炎药等,进食减少,钙和钙和VitD摄入不足摄入不足q使用肾上腺皮质激素使用肾上腺皮质激素q低体重指数低体重指数皮质激素治疗皮质激素治疗ASn不主张口服皮质激素控制不主张口服皮质激素控制AS的临床症状的临床症状n眼炎时可行皮质激素球结膜后注射眼炎时可行皮质激素球结膜后注射n肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反应良好应良好n外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行,疗效可靠术上可行,疗效可靠CT引导下的骶髂关节注射引导下的骶髂关节注射nMaugars等设计了一项历时等设计了一项历时6个月的双盲、安个月的双盲、安慰剂对照研究慰剂对照研究n10名名AS分别注射分别注射Cortivazol(可的伐唑)或生(可的伐唑)或生理盐水理盐水n药物在药物在115天天(8/13个关节在个关节在3天内天内)起效,起效,85%在在1个月后疗效良好个月后疗效良好n58%在在6个月后仍保持缓解,疼痛指数下降个月后仍保持缓解,疼痛指数下降33%(P0.05)nMaugarsY,etal.BrJRheumatol,1996,35:
767-770强直性脊柱炎治疗的目标强直性脊柱炎治疗的目标DMARD治疗治疗AS的现状的现状n无无特效药特效药n约约80%早期患者病情可得到控制,早期患者病情可得到控制,临临床床上需要长期治疗上需要长期治疗n对对晚期患者仅能部分控制症状,晚期患者仅能部分控制症状,生活质量明显减退,出现残疾生活质量明显减退,出现残疾病情缓解药治疗病情缓解药治疗AS的适应症的适应症nNSAID不能控制不能控制AS的临床症状的临床症状n不能耐受不能耐受NSAID的不良反应的不良反应n有难以控制的关节外表现有难以控制的关节外表现n有预后不良的临床表现如髋关节受累、跗有预后不良的临床表现如髋关节受累、跗骨炎、严重的肌腱端炎与关节外表现、病骨炎、严重的肌腱端炎与关节外表现、病初即有初即有ESR增快等增快等SSZ治疗治疗AS(Chen,CochraneDatabaseSysRev2005;
(2):
CD004800)最近发表的荟萃分析回顾了最近发表的荟萃分析回顾了12项项RCT研究研究作者的结论是:
作者的结论是:
NOEVIDENCEforaclinicallyrelevantbenefitonspinalsymptomsorfunction对与对与AS相关的外周关节炎有效相关的外周关节炎有效SSZ的的AE常见,但多不严重,主要为常见,但多不严重,主要为GI、皮肤皮肤黏膜症状以及肝酶和血液学异常黏膜症状以及肝酶和血液学异常MTX治疗治疗AS(Chen,CochraneDatabaseSysRev2004;(3):
CD004524)1项系统性回顾对项系统性回顾对2个个MTX治疗治疗AS的的RCT进行研究进行研究51例患者例患者:
MTX7.5mg/wk及萘普生及萘普生1g/dvs仅服萘普生仅服萘普生1g/d30例患者例患者:
MTX10mg/wkvs安慰剂安慰剂结论结论:
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- 脊柱 关节