自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范_精品文档.ppt
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自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血京山县人民医院神经外科京山县人民医院神经外科京山县人民医院神经外科京山县人民医院神经外科提高认识和警觉性提高认识和警觉性自发性自发性SAHSAH并非一种疾病,并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现。
而是某些疾病的临床表现。
早期诊断早期诊断尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对对对SAHSAHSAHSAH应高度重视应高度重视应高度重视应高度重视脑血管破裂后血液进入蛛脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内,网膜下腔和脑池内,称蛛称蛛称蛛称蛛网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血(subaranoidsubaranoidhemorrhagehemorrhage,SAH)SAH)。
动脉瘤动脉瘤破裂出血也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。
血肿。
SAHSAHSAHSAH的概念的概念的概念的概念分类:
外伤性分类:
外伤性分类:
外伤性分类:
外伤性非外伤性,非外伤性,非外伤性,非外伤性,即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血自发性自发性自发性自发性SAHSAHSAHSAH主要病因:
主要病因:
主要病因:
主要病因:
颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤SAHSAHSAHSAH分类及病因学分类及病因学分类及病因学分类及病因学脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形10%10%10%10%15%15%15%15%烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动-静脉瘘静脉瘘静脉瘘静脉瘘脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压血液病血液病血液病血液病过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢感染感染感染感染中毒中毒中毒中毒肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤其它其它其它其它VitVitVitVitCCCC或或或或EEEE其它病因其它病因其它病因其它病因初步统计:
自发性初步统计:
自发性初步统计:
自发性初步统计:
自发性SAHSAHSAHSAH每年发病率为每年发病率为每年发病率为每年发病率为10.5/1010.5/1010.5/1010.5/10万人,其中颅万人,其中颅万人,其中颅万人,其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性内动脉瘤破裂引起的自发性内动脉瘤破裂引起的自发性内动脉瘤破裂引起的自发性SAHSAHSAHSAH,每年发病率为,每年发病率为,每年发病率为,每年发病率为6/106/106/106/10万人。
万人。
万人。
万人。
发发发发病病病病率率率率15%的人群患有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为15%国内动脉瘤破裂6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序临床表现临床表现体征体征影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH典型临床表现:
典型临床表现:
典型临床表现:
典型临床表现:
突发头痛:
突发头痛:
突发头痛:
突发头痛:
80%80%80%80%95%95%95%95%恶心、呕吐:
约有恶心、呕吐:
约有恶心、呕吐:
约有恶心、呕吐:
约有3/43/43/43/4的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现意识障碍:
意识障碍:
意识障碍:
意识障碍:
50%50%50%50%以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍临床表现临床表现临床表现临床表现无无无无明明明明显显显显头头头头痛痛痛痛,仅仅仅仅类类类类似似似似感感感感冒冒冒冒(但但但但无无无无感感感感冒冒冒冒其其其其它它它它表表表表现现现现)和和和和一一一一些非特异性的症状。
些非特异性的症状。
些非特异性的症状。
些非特异性的症状。
老年人老年人老年人老年人SAHSAHSAHSAH特点:
特点:
特点:
特点:
头痛少头痛少头痛少头痛少50%50%50%50%意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍70%70%70%70%颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见儿童的特点:
儿童的特点:
儿童的特点:
儿童的特点:
头痛少,若出现应特别重视头痛少,若出现应特别重视头痛少,若出现应特别重视头痛少,若出现应特别重视常伴有其他腔器的疾病如:
多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如:
多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如:
多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如:
多囊肾、主动脉狭窄非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征锥体束征:
偏瘫锥体束征:
偏瘫锥体束征:
偏瘫锥体束征:
偏瘫眼底出血(眼底出血(眼底出血(眼底出血(TersonsTersonsTersonsTersons征)征)征)征)局灶性体征:
最常见为动眼神经麻痹局灶性体征:
最常见为动眼神经麻痹局灶性体征:
最常见为动眼神经麻痹局灶性体征:
最常见为动眼神经麻痹体体体体征征征征级别级别级别级别HountHountHountHount和和和和HessHessHessHess(1968196819681968)()()()(1974197419741974)世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级世界神经外科联盟分级(1998)(1998)(1998)(1998)GCSGCSGCSGCS运动功能障碍运动功能障碍运动功能障碍运动功能障碍无无无无症状或头痛,颈阻明显症状或头痛,颈阻明显症状或头痛,颈阻明显症状或头痛,颈阻明显15151515无无无无脑脑脑脑NNNN麻痹(麻痹(麻痹(麻痹(、)中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻中重度头痛、颈阻13-1413-1413-1413-14无无无无嗜睡或嗜睡或嗜睡或嗜睡或错乱错乱错乱错乱轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失轻度神经功能缺失13-1413-1413-1413-14有有有有昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫昏迷、中重度偏瘫去脑强直早期去脑强直早期去脑强直早期去脑强直早期7-127-127-127-12有或无有或无有或无有或无深深深深昏迷、去脑强直、濒死昏迷、去脑强直、濒死昏迷、去脑强直、濒死昏迷、去脑强直、濒死3-63-63-63-6有或无有或无有或无有或无有助于对各种疗效进行评价;预测手术风险及预后。
有助于对各种疗效进行评价;预测手术风险及预后。
目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法一、头颅一、头颅一、头颅一、头颅CTCTCTCT二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(CTACTACTACTA)五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(MRAMRAMRAMRA)六、经颅多普勒超声六、经颅多普勒超声六、经颅多普勒超声六、经颅多普勒超声(TCDTCDTCDTCD)SAHSAHSAHSAH后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段辅辅辅辅助助助助诊诊诊诊断断断断一、计算机辅助体层扫描(一、计算机辅助体层扫描(一、计算机辅助体层扫描(一、计算机辅助体层扫描(CTCTCTCT)可以明确可以明确可以明确可以明确SAHSAHSAHSAH是否存在及程度;是否存在及程度;是否存在及程度;是否存在及程度;增强增强增强增强CTCTCTCT还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因如如如如AVMAVMAVMAVM或大动脉瘤;或大动脉瘤;或大动脉瘤;或大动脉瘤;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;随访效果、了解有无并发症。
随访效果、了解有无并发症。
随访效果、了解有无并发症。
随访效果、了解有无并发症。
多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室,占脑室,占1515单纯单纯SAHSAH,占占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤注意点注意点应在发病应在发病4848小时内小时内CTCT检查,提高诊断率。
检查,提高诊断率。
SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。
随脑脊液扩散而降低敏感性。
蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性,出血量越大,预后越差。
关性,出血量越大,预后越差。
二、腰穿二、腰穿二、腰穿二、腰穿是诊断是诊断是诊断是诊断SAHSAHSAHSAH的常用方法,的常用方法,的常用方法,的常用方法,特别是特别是特别是特别是CTCTCTCT片(片(片(片(-)者)者)者)者注意点:
注意点:
注意点:
注意点:
严格掌握时机,严格掌握时机,严格掌握时机,严格掌握时机,SAHSAH后后22小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h6h6h6h离心后的离心后的离心后的离心后的CSFCSFCSFCSF为淡黄色为淡黄色为淡黄色为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。
区别于穿刺性损伤的重要特征。
区别于穿刺性损伤的重要特征。
区别于穿刺性损伤的重要特征。
CTCT检查前不宜先行腰穿,以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿,以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影特别是数字减影血管造影(特别是数字减影血管造影(特别是数字减影血管造影(特别是数字减影血管造影(digitalsubtractiondigitalsubtractiondigitalsubtractiondigitalsubtractionangiogrophyangiogrophyangiogrophyangiogrophy,DSADSADSADSA)是诊断自发性)是诊断自发性)是诊断自发性)是诊断自发性SAHSAHSAHSAH的金标准,的金标准,的金标准,的金标准,DSADSADSADSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法,它是将探测到的种新的血管检查方法,它是将探测到的种新的血管检查方法,它是将探测到的种新的血管检查方法,它是将探测到的XXXX线信息输线信息输线信息输线信息输入计算机入计算机入计算机入计算机数字化数字化数字化数字化减影处理减影处理减影处理减影处理再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示血管系统。
血管系统。
血管系统。
血管系统。
视病情而定,总的原则:
视病情而定,总的原则:
视病情而定,总的原则:
视病情而定,总的原则:
尽早检查,而且非常重要尽早检查,而且非常重要3d3d3d3d有颅内血肿者也尽
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