会诊单Word下载.docx
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医院:
我院科患者由于以下原因:
□1.患者要求、□2.患者病情需要,特邀请贵院专家到我院会诊。
邀请
专家
科室
姓名
专业
职称
联系电话
患者病历摘要
性别
年龄
诊断
病情简介治疗经过
会诊
目的
□明确诊断;
□指导治疗;
□会诊手术。
时间
费用
联系人
电话
经治医师:
科室意见:
年月日
邀请医院(盖章)
年月日
会诊医院(盖章)
年月日
医务人员外出会诊登记表
日期:
请求会诊医院
医师/家属
受邀会诊医院
专家/医师
请求会诊
目的(简述患者病情)
患者姓名
诊断:
简述患者病情及主要需解决的困难:
专家会诊
结果
会诊简要情况说明:
治疗
结果
满意:
□正在抢救中:
□病危:
□死亡:
□
总医院医务科制
院外会诊申请单
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任(副主任主任)医师
申请会诊医师科主任签名
审批签字
注:
邀请外院医师会诊应事先报医务科,由院长或医务科主任审批。
院内会诊申请单
请医院科(特殊普通)会诊(急诊平诊)科床号住院号:
姓名:
性别:
年龄:
入院日期年月日时分
初步诊断:
会诊目的:
病情简介:
科主治及以上医师(科主任)医师年月日时分
会诊意见:
科职称医师年月日时分
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职称
所在科室
病人情况
病人姓名
性别
年龄
住院号
诊断
会诊目的
会诊情况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要:
1、会诊结束后,会诊费用请交医院财务科;
2、会诊结束后两个工作日内,会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
备注
邀请外院医师会诊登记
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间:
年月日
入院诊断:
申请会诊时间:
年月日时分
会诊科室及专业:
是否急会诊:
会诊理由:
"
申请会诊医师签字:
会诊时间:
会诊意见:
会诊医师签字:
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