胸痛的鉴别诊断和诊断流.ppt

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胸痛的鉴别诊断与诊治流程福建医科大学附属协和医院心内科病因o多见多见至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。

o急诊急诊：

50心血管疾病（急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊门诊：

稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病10/27/20222流行病学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救急救调度中度中心（）心（）救救护车（）（）急急诊室室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉434366551414肺源性肺源性44444455胃胃肠疾病疾病55663366精神疾患精神疾患1111555588其他其他161619191818262610/27/20223临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病10/27/20224重要性危及生命的胸痛o急性冠脉综合症急性冠脉综合症（ACS）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞（PE）o急性主动脉夹层急性主动脉夹层10/27/20225确定与排除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征（压痛、触痛、红肿、皮疹）o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理10/27/20226查体查体o皮肤皮肤：

皮肤苍白、发汗o心肺心肺：

呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：

血管：

颈静脉怒张、脉搏o神经系统神经系统：

运动异常。

确定与排除10/27/20227重要的辅助检查重要的辅助检查o必查：

心电图、胸片必查：

心电图、胸片o有目的：

有目的：

B超、超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除10/27/20228重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）o心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：

）：

3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）o血常规及血型血常规及血型o凝血功能凝血功能确定与排除10/27/20229o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊确定与排除10/27/202210重要的症状、体征o胸部压榨感伴呼吸困难：

胸部压榨感伴呼吸困难：

ACS、PEo胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：

汗：

AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：

心脏骤停：

PEo突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽：

急性主动脉夹层：

急性主动脉夹层10/27/202211重要的症状、体征o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：

突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：

气胸o呼吸困难：

呼吸困难：

心力衰竭o呼吸困难发热：

呼吸困难发热：

肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：

上腹部不适胸骨后烧灼感：

胃溃疡及胃食管反流性疾病10/27/202212心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;o疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转转或终止或终止;o血压常有改变血压常有改变（降低或增高降低或增高）;o心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。

部分病人可闻及心脏杂音。

o心电图多有异常。

心电图多有异常。

10/27/202213心绞痛特点心绞痛特点o胸痛部位：

胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：

胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。

大（手掌大小）而界限不清。

o放射部位：

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。

部。

o胸痛性质：

难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：

难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。

感，病人难受。

o持续时间：

多为持续时间：

多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。

）。

o诱因：

体力或情绪。

诱因：

体力或情绪。

o缓解因素：

休息或含服硝酸甘油缓解因素：

休息或含服硝酸甘油。

10/27/202214典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解o具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛o有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛10/27/202215急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。

o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：

年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。

o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。

10/27/202216急性心肌梗死急性心肌梗死o其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生o疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感o少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆10/27/202217o临床上有下列情况应高度怀疑有临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：

急性心肌梗死可能：

o1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；耐量突然下降；o2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效油剂量变为无效o3）心绞痛发作时出现新的表现如：

恶心、）心绞痛发作时出现新的表现如：

恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；功能不全或心律失常；o4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。

波倒置加深等。

10/27/202218急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断o典型的临床表现。

典型的临床表现。

o心电图异常。

心电图异常。

o心肌酶升高。

心肌酶升高。

三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI10/27/202219ACS可能性危险分层评价价项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:

胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往痛，既往证实的心的心绞痛再痛再发，已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，上肢疼痛或不适，年年龄50岁可能的缺血症状：

可能的缺血症状：

近期近期应用可卡因用可卡因查体体新新发暂时性二尖瓣返流、低性二尖瓣返流、低血血压、出汗、肺水、出汗、肺水肿或肺部或肺部罗音音心心脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发胸部不适胸部不适心心电图新新发或可能或可能为新新发暂时性性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv固定的固定的Q波，未波，未证实为新新发的的ST段段或或T波改波改变T波平坦波平坦/以以R波波为主的主的导联T波倒置；波倒置；正常心正常心电图血清心血清心标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常10/27/202220急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗10/27/202221ACS的治疗对策的治疗对策oST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征n开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉n避免形成避免形成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征n避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞n避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI10/27/202222ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策oST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预n高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预o入院入院24小时以内小时以内n药物治疗稳定后较早期介入干预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）o入院后入院后1周内周内n保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预o充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人10/27/202223ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略oAMIAMI在在33小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选可首选溶栓。

溶栓。

oAMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。

效。

oAMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCIPCI。

oAMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者应进行者应进行PCIPCI。

10/27/202224再灌注治疗策略：

溶栓治疗再灌注治疗策略：

溶栓治疗o溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处o有效有效o对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求低低o方便，迅速应用方便，迅速应用o广泛应用广泛应用o溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处o再通率为再通率为6080%且残且残留狭窄留狭窄n再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约为级者约为5060%n再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率高级者再梗塞率高n临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标n不是全部不是全部AMI患者都适患者都适合于溶栓合于溶栓（约约25%）n12%出血并发症出血并发症n心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高n心源性休克效果差心源性休克效果差10/27/202225ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗o溶栓指征：

溶栓指征：

11、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、6小时。

小时。

2、二个相、二个相邻导联邻导联ST段抬高：

段抬高：

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