胸痛的诊断和治疗.ppt

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胸痛的诊断胸痛的诊断彭小平彭小平彭小平彭小平江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科胸痛是临床上常见的症状之一，胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。

每一胸痛其临床表现多样而复杂。

每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较患者表现各异，临床危险性存在较大差异。

胸痛患者的诊断与处理对大差异。

胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。

临床医生是一个严峻的挑战。

胸痛发病机制胸痛发病机制肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维隔神经隔神经隔神经隔神经感觉纤维感觉纤维感觉纤维感觉纤维其他其他其他其他刺激化化学学/物物理理因因素素放射痛或牵涉痛放射痛或牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

面颊部。

面颊部。

面颊部。

胸痛发病机制胸痛发病机制胸痛病因分类胸痛病因分类:

炎性病变炎性病变血供失常血供失常机械压迫、刺激和损伤机械压迫、刺激和损伤化学刺激化学刺激自主神经功能失自主神经功能失调调邻近器官病变的反射邻近器官病变的反射或牵连或牵连胸痛常见病因胸痛常见病因胸壁的病变胸壁的病变胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病其他原因其他原因胸痛常见病因胸痛常见病因胸壁的病变胸壁的病变

（1）

（1）皮肤及皮下组织病变：

皮肤及皮下组织病变：

皮肤及皮下组织病变：

皮肤及皮下组织病变：

急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病

（2）

（2）神经系统病变：

神经系统病变：

神经系统病变：

神经系统病变：

肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症（3）（3）肌肉病变：

肌肉病变：

肌肉病变：

肌肉病变：

外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛（4）（4）骨骼及关节病变：

骨骼及关节病变：

骨骼及关节病变：

骨骼及关节病变：

类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤胸痛常见病因胸痛常见病因胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病（）心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心脏神经官能征脏神经官能征脏神经官能征脏神经官能征（）呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸痛常见病因胸痛常见病因胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病（）食管、胃疾病食管、胃疾病食管、胃疾病食管、胃疾病胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、挛、挛、挛、“胡桃夹胡桃夹胡桃夹胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌（）肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病（）纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿胸痛常见病因胸痛常见病因其他原因其他原因其他原因其他原因过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等死、痛风等死、痛风等死、痛风等胸痛的危险分层高危高危高危高危、缺血性胸痛、缺血性胸痛、缺血性胸痛、缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸低危低危低危低危影响胸痛的因素心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛常常常常于于于于用用用用力力力力或或或或精精精精神神神神紧紧紧紧张张张张时时时时诱诱诱诱发发发发，呈呈呈呈阵阵阵阵发发发发性性性性，含含含含服服服服硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油片片片片迅迅迅迅速速速速缓缓缓缓解解解解；心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死常常常常呈呈呈呈持持持持续续续续性性性性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转而好转影响胸痛的因素胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫迫或或胸胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解影响胸痛的因素胃、食食管管源源性性疾疾病病的的胸胸痛痛常常于于吞吞咽咽食食物物时时发发作作或或加加剧剧，但但多多伴伴有有返返酸酸、烧烧心心等等症症状状，饮饮水水或或服服用用中中和和胃胃酸酸类类药药物物常常能能得得到到缓缓解解，食食管管动动力力障障碍碍性性疾疾病病的的胸胸痛痛硝硝酸酸甘甘油、钙离子拮抗剂有效油、钙离子拮抗剂有效影响胸痛的因素脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧时加剧影响胸痛的因素过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解痛可缓解各种胸痛的伴随症状各种胸痛的伴随症状伴随症状伴随症状临床意义临床意义吞咽困难食道和纵隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、原发性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞局部压痛胸壁疾病发热炎性疾病皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹带状疱疹常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。

本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。

本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。

本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。

本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变灾难性病变灾难性病变灾难性病变!

主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主主动动脉脉造造影影图图主动脉夹层主动脉夹层临床表现临床表现:

ll心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状ll急性期约急性期约急性期约急性期约1/31/31/31/3休克表现休克表现休克表现休克表现ll夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现ll体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解非心源性胸痛非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞实质性肺疾病实质性肺疾病实质性肺疾病实质性肺疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病外伤外伤外伤外伤各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病非心源性胸痛非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高临床误诊率均高临床误诊率均高临床误诊率均高其常见症状为：

呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血