胸痛咳嗽发热气急.ppt

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病例分析病例分析胸痛胸痛咳嗽咳嗽发热发热气急气急两下肺阴影两下肺阴影病历摘要nn患者女性患者女性患者女性患者女性,63,63岁。

岁。

岁。

岁。

nn主诉主诉主诉主诉：

胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热胸痛、咳嗽、发热11周。

周。

周。

周。

nn现病史现病史现病史现病史：

11周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛周前患者在从事家务时突感左侧胸痛,深深深深呼吸明显呼吸明显呼吸明显呼吸明显,略气促略气促略气促略气促,伴有咳嗽伴有咳嗽伴有咳嗽伴有咳嗽,咯少许黏痰咯少许黏痰咯少许黏痰咯少许黏痰,1,1天后胸天后胸天后胸天后胸痛略减轻痛略减轻痛略减轻痛略减轻,有发热有发热有发热有发热,体温体温体温体温3838左右。

左右。

左右。

左右。

22天后去当地医天后去当地医天后去当地医天后去当地医院就诊院就诊院就诊院就诊,当地医院行胸部当地医院行胸部当地医院行胸部当地医院行胸部CTCT检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块检查后诊为右胸腔肿块,右肺癌右肺癌右肺癌右肺癌?

给予退热药物后体温无明显下降。

偶有痰给予退热药物后体温无明显下降。

偶有痰给予退热药物后体温无明显下降。

偶有痰给予退热药物后体温无明显下降。

偶有痰中带血中带血中带血中带血,遂转来我院。

自起病来遂转来我院。

自起病来遂转来我院。

自起病来遂转来我院。

自起病来,患者神差患者神差患者神差患者神差,纳差。

纳差。

纳差。

纳差。

nn既往史既往史既往史既往史：

自称平素体健。

否认有心肺疾病史。

：

自称平素体健。

否认有心肺疾病史。

：

自称平素体健。

否认有心肺疾病史。

：

自称平素体健。

否认有心肺疾病史。

n入院查体入院查体:

T：

38.5P：

106次次/minR：

24次次/minBP：

120/80mmHg发育正常发育正常,营养一般营养一般,神清神清,皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染,未未见见皮疹及出血点皮疹及出血点,颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及,颈颈静脉无充盈静脉无充盈,胸部无畸形胸部无畸形,无压痛无压痛,两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,未未闻及干湿音。

心界不大闻及干湿音。

心界不大,心率心率106次次/min,律齐律齐,无无病理性心杂音病理性心杂音,腹软无压痛腹软无压痛,肝脾肋下未及肝脾肋下未及,脊柱四脊柱四肢关节及神经系统检查未见异常肢关节及神经系统检查未见异常,两下肢无水肿。

两下肢无水肿。

nn实验室检查实验室检查:

ll血常规血常规血常规血常规：

血白细胞：

血白细胞：

血白细胞：

血白细胞12.41012.41099/L,/L,中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.860.86,淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞0.100.10,单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞0.020.02,红细胞红细胞红细胞红细胞3.45103.45101212/L,L,血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白101101g/L,g/L,血小板血小板血小板血小板303103031099/L/L。

ll出血时间、凝血时间出血时间、凝血时间出血时间、凝血时间出血时间、凝血时间：

2min2min。

ll尿常规尿常规尿常规尿常规：

尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（+）。

ll肝功能肝功能肝功能肝功能：

血清总蛋白：

血清总蛋白：

血清总蛋白：

血清总蛋白5757g/L,g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白2424g/L,g/L,球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白3333g/L,g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/球蛋白比值球蛋白比值球蛋白比值球蛋白比值0.750.75。

ll血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇:

8787mg/mg/dLdL肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶:

21IU:

21IU。

ll心电图示心电图示心电图示心电图示：

窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速,左室高电压左室高电压左室高电压左室高电压。

nn入院拟诊入院拟诊:

右下肺炎右下肺炎诊治经过诊治经过:

nn入院后给予入院后给予入院后给予入院后给予头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢噻肟钠抗炎及其他对症治疗。

抗炎及其他对症治疗。

抗炎及其他对症治疗。

抗炎及其他对症治疗。

nn22天后复查胸部天后复查胸部天后复查胸部天后复查胸部CT（CT（图图图图1,2）,1,2）,与外院胸部与外院胸部与外院胸部与外院胸部CTCT比比比比较较较较,两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变两肺未见明显占位性病变,右下肺片状阴影右下肺片状阴影右下肺片状阴影右下肺片状阴影较前明显进展较前明显进展较前明显进展较前明显进展,左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸左侧出现片状阴影并伴少量胸腔积液。

腔积液。

腔积液。

腔积液。

nn图图图图11患者胸部患者胸部CTCT扫描软组织窗显示两下肺野相当于两扫描软组织窗显示两下肺野相当于两下叶区域可见扇形密度增高阴影下叶区域可见扇形密度增高阴影,其内密度不均匀其内密度不均匀,病灶邻病灶邻近的胸膜有增厚表现近的胸膜有增厚表现nn图图图图22患者胸部患者胸部CTCT扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度增扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度增高阴影直达胸膜面高阴影直达胸膜面,病灶密度不均匀病灶密度不均匀,所显示下叶支气管通所显示下叶支气管通畅畅,右侧斜裂略增厚右侧斜裂略增厚nn后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗后仍继续头孢噻肟钠治疗55天天天天,体温从体温从体温从体温从39.439.4下下下下降降降降到到到到37.437.4,咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻咳嗽、气促有减轻。

nn1111月月月月1111日日日日11113030患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时患者在微泵静脉输液时突然气突然气突然气突然气促促促促,端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸,心率心率心率心率165165次次次次/min,/min,呼吸呼吸呼吸呼吸4141次次次次/min,/min,血血血血压压压压100/49100/49mmHg,mmHg,心律不齐心律不齐心律不齐心律不齐,两肺呼吸音两肺呼吸音两肺呼吸音两肺呼吸音低低低低,并可并可并可并可听听听听到到到到少许湿性啰音少许湿性啰音少许湿性啰音少许湿性啰音。

nn查血气示：

查血气示：

查血气示：

查血气示：

pH7.396,pH7.396,动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（PaCO2）32.232.2mmHg,mmHg,动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2）（PaO2）66.66.55mmHg,mmHg,动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度动脉血碳酸氢根浓度（HCO-3）（HCO-3）19.919.9mmolmmol/L,/L,血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度（SaO2）93%（SaO2）93%。

nn急送重症监护病房急送重症监护病房急送重症监护病房急送重症监护病房,气管插管气管插管气管插管气管插管、机械通气机械通气机械通气机械通气及及及及多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺维持。

维持。

维持。

维持。

nn30min30min后患者心率后患者心率后患者心率后患者心率6464次次次次/min,/min,血压血压血压血压71/4871/48mmHg,SaO2mmHg,SaO28888%,%,呼吸呼吸呼吸呼吸2626次次次次/min/min。

心。

心。

心。

心电图示电图示电图示电图示室早二联律室早二联律室早二联律室早二联律。

后无自主心律后无自主心律后无自主心律后无自主心律,血压不血压不血压不血压不能测出能测出能测出能测出。

nn给予给予给予给予阿托品阿托品阿托品阿托品、肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素、利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因,并行并行并行并行胸胸胸胸外按压外按压外按压外按压。

nn12120808心跳呈一直线心跳呈一直线心跳呈一直线心跳呈一直线,继续抢救继续抢救继续抢救继续抢救30min30min无无无无效效效效,患者死亡。

患者死亡。

患者死亡。

患者死亡。

nn思考:

该患者主要诊断是什么?

尸检结果尸检结果尸检结果（图图35）:

nn

（1）

（1）肺脏肺脏肺脏肺脏:

两肺暗红色两肺暗红色两肺暗红色两肺暗红色,切面呈暗红色切面呈暗红色切面呈暗红色切面呈暗红色,两下肺淤血尤两下肺淤血尤两下肺淤血尤两下肺淤血尤著著著著,并见实变灶。

右肺下叶有并见实变灶。

右肺下叶有并见实变灶。

右肺下叶有并见实变灶。

右肺下叶有33处三角形的实变灶处三角形的实变灶处三角形的实变灶处三角形的实变灶,1,1处处处处呈灰白色呈灰白色呈灰白色呈灰白色,界线尚清界线尚清界线尚清界线尚清,大小为大小为大小为大小为3.5cm1.2cm2.03.5cm1.2cm2.0cm,cm,另另另另22处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清处暗红色界限欠清,大小分别为大小分别为大小分别为大小分别为2.0cm1.2.0cm1.2cm1.5cm,1.2cm1.8cm1.7cm2cm1.5cm,1.2cm1.8cm1.7cm。

左肺小。

左肺小。

左肺小。

左肺小叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区叶背侧可见散在数个三角形实变区,呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红呈灰白色或暗红色色色色,界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似界线与右下叶所见者相似,大者约大者约大者约大者约3.0cm4.03.0cm4.0cm5.0cm,cm5.0cm,小者为小者为小者为小者为1.2cm0.8cm0.7cm1.2cm0.8cm0.7cm。

镜。

镜。

镜。

镜检检检检:

两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色两肺下叶的灰白色梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失梗死区的肺泡精细结构消失,有的坏死崩解有的坏死崩解有的坏死崩解有的坏死崩解,坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润坏死区内有炎性细胞浸润,有的则见较多红细有的则见较多红细有的则见较多红细有的则见较多红细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润,梗死灶附近见小动脉内血栓形成。

梗死灶附近见小动脉内血栓形成。

梗死灶附近见小动脉内血栓形成。

梗死灶附近见小动脉内血栓形成。

nn图图图图33患者尸检结果示两肺淤血患者尸检结果示两肺淤血,尤以两下肺为著尤以两下肺为著,并见多个实变灶并见多个实变灶nn

（2）

（2）心脏与血管心脏与血管心脏与血管心脏与血管:

右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物右肺动脉内有一柱状的固体物,长长长长约约约约3.5cm1.2cm2.0cm,3.5cm1.2cm2.0cm,表面灰白色表面灰白色表面灰白色表面灰白色,左肺动脉有左肺动脉有左肺动脉有左肺动脉有33块固体物块固体物块固体物块固体物,1,1块暗红色块暗红色块暗红色块暗红色,另另另另22块呈黄白色块呈黄白色块呈黄白色块呈黄白色,右髂总静脉右髂总静脉右髂总静脉右髂总静脉内内内内有有有有22块固体物块固体物块固体物块固体物,1,1块灰红色块灰红色块灰红色块灰红色,1,1块暗红色块暗红色块暗红色块暗红色,分别为分别为分别为分别为1.8cm1.8cm0.6cm0.5cm,2.1cm0.6cm0.5cm,0.6cm0.5cm,2.1cm0.6cm0.5cm,左髂左髂左髂左髂外静脉内有外静脉内有外静脉内有外静脉内有11灰白色固体物。

左冠状动脉前降支可灰白色固体物。

左冠状动脉