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1腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉AnesthesiacareforLaparoscopicsurgeryAnesthesiacareforLaparoscopicsurgery2腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症3腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症4概述Introduction19101910年瑞典的年瑞典的JacobaeusJacobaeus开始在人体开展腔开始在人体开展腔镜手手术;19631963年德国的年德国的SemmSemm设计气腹机、冷光源及气腹机、冷光源及许多腹腔多腹腔镜器械,施行大量器械,施行大量妇科腹腔科腹腔镜手手术;19871987年年电视腹腔腹腔镜研制成功,法国的研制成功,法国的MouretMouret开始腹腔开始腹腔镜下胆囊切除下胆囊切除术,继之开之开展腹腔展腹腔镜下下结肠、胃、脾、肝、胃、脾、肝、肾手手术;19911991年,我国也独立完成了首例年,我国也独立完成了首例LCLC手手术。
5腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围普通外科普通外科普通外科普通外科11、胆囊切除术、胆囊切除术、胆囊切除术、胆囊切除术22、胆总管探查术、胆总管探查术、胆总管探查术、胆总管探查术33、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术44、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术55、胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术66、肠切除术、肠切除术、肠切除术、肠切除术77、阑尾切除术、阑尾切除术、阑尾切除术、阑尾切除术88、疝修补术、疝修补术、疝修补术、疝修补术99、肝叶切除术、肝叶切除术、肝叶切除术、肝叶切除术1010、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术1111、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术6腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围妇科科1、异位妊娠取胚、异位妊娠取胚术2、卵巢囊、卵巢囊肿切除切除术3、子、子宫肌瘤切除肌瘤切除术4、子、子宫切除切除术5、盆腔淋巴、盆腔淋巴结清清扫7腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围泌尿科泌尿科1、肾上腺切除上腺切除术2、肾切除切除术3、肾囊囊肿去去顶术4、肾盂成形盂成形术8腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围胸外科胸外科1、纵隔隔肿瘤切除瘤切除术2、肺叶切除、肺叶切除术3、肺大疱切除、肺大疱切除术9腹腔镜手术的进展腹腔镜手术的进展手助腹腔手助腹腔镜手手术手手术机器人用于腹腔机器人用于腹腔镜外科手外科手术通通过自然腔道自然腔道(胃、直胃、直肠或阴道或阴道)的切口的切口进入腹腔入腹腔进行手行手术法国斯特拉斯堡大学医院法国斯特拉斯堡大学医院MarescauxMarescaux小组于小组于20072007年年44月月22日完成了日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术10外科发展外科发展麻醉挑战麻醉挑战没有麻醉的没有麻醉的发展,就没有展,就没有现代外科的突代外科的突飞猛猛进;没有麻醉的;没有麻醉的发展,病人就没有舒适展,病人就没有舒适的医的医疗;没有麻醉的;没有麻醉的发展,病人的安全就展,病人的安全就难以保障。
以保障。
麻醉促麻醉促进了外科的了外科的发展,外科的展,外科的发展展对麻麻醉提出了新的挑醉提出了新的挑战。
11腹腔镜手术的原理腹腔腹腔镜手手术采用金属支架或人工向腹腔内采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关注入某种气体将腹壁及相关脏器器挤迫至周迫至周边,暴露手,暴露手术野,使手野,使手术空空间因之相因之相对扩大。
大。
分分非气体性腹腔非气体性腹腔镜和和气体性腹腔气体性腹腔镜12非气体性腹腔镜应用扇型腹壁用扇型腹壁牵引器使腹腔引器使腹腔扩张(较少采少采用)用)优点:
点:
IAPIAP无改无改变,循,循环和呼吸功能和呼吸功能稳定,定,腹腔内器官上的血流量不改腹腔内器官上的血流量不改变,术后后恶心、心、呕吐呕吐发生率低。
生率低。
技技术操作比操作比较复复杂,主要适于,主要适于严重的心肺重的心肺功能障碍患者。
功能障碍患者。
13气体性腹腔镜选选择择气气气气腹腹腹腹的的的的气气气气体体体体原原原原则则:
无无无无色色色色、无无无无(助助助助)可可可可燃燃燃燃可可可可爆爆爆爆性性性性,不易吸收或吸收后可迅速排出,不易用形成气栓。
不易吸收或吸收后可迅速排出,不易用形成气栓。
不易吸收或吸收后可迅速排出,不易用形成气栓。
不易吸收或吸收后可迅速排出,不易用形成气栓。
可可可可供供供供气气气气腹腹腹腹的的的的气气气气体体体体有有有有:
空空空空气气气气、氧氧氧氧(OOOO2222)、二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳(COCOCOCO2222)、氧化)、氧化)、氧化)、氧化亚亚氮(氮(氮(氮(NNNN2222OOOO)、氦()、氦()、氦()、氦(HeHeHeHe)等惰性气体。
)等惰性气体。
)等惰性气体。
)等惰性气体。
空气、空气、空气、空气、HeHeHeHe可溶性极低,易形成气栓可溶性极低,易形成气栓可溶性极低,易形成气栓可溶性极低,易形成气栓OOOO2222具有助燃性具有助燃性具有助燃性具有助燃性COCOCOCO2222和和和和NNNN2222OOOO可溶性高,不易形成气栓,但可溶性高,不易形成气栓,但可溶性高,不易形成气栓,但可溶性高,不易形成气栓,但NNNN2222OOOO也具有助也具有助也具有助也具有助燃性,燃性,燃性,燃性,电电凝凝凝凝时产时产生的火花与生的火花与生的火花与生的火花与OOOO2222相遇可能相遇可能相遇可能相遇可能发发生爆炸。
生爆炸。
生爆炸。
生爆炸。
比比较符合人工气腹原符合人工气腹原则要求的气体是要求的气体是COCO222214腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症15CO2气腹时病理生理变化COCO22气腹气腹对病理生理的影响来自两方面:
病理生理的影响来自两方面:
COCO22致腹腔内致腹腔内压力力(IAP)(IAP)升高升高COCO22本身的影响本身的影响16病理生理变化通气功能改变临临床研究床研究床研究床研究证实证实无心肺疾病者无心肺疾病者无心肺疾病者无心肺疾病者,IAP14mmHgIAP14mmHgIAP14mmHgIAP14mmHg,头头高高高高或或或或头头低低低低10-2010-2010-2010-20度,肺生理死腔量无明度,肺生理死腔量无明度,肺生理死腔量无明度,肺生理死腔量无明显显增加,通气增加,通气增加,通气增加,通气/血流比血流比血流比血流比值值基本不基本不基本不基本不变变;IAPIAPIAPIAP稳稳定后,改定后,改定后,改定后,改变变体位和增加肺通气量,胸廓和肺体位和增加肺通气量,胸廓和肺体位和增加肺通气量,胸廓和肺体位和增加肺通气量,胸廓和肺脏脏的的的的顺应顺应性无明性无明性无明性无明显变显变化。
化。
化。
化。
ASAASAASAASA-级级,IAPIAPIAPIAP,胸廓和肺,胸廓和肺,胸廓和肺,胸廓和肺脏脏的的的的顺应顺应性性性性30-30-30-30-50%50%50%50%;肥胖患者肥胖患者肥胖患者肥胖患者,膈肌上抬,功能残气量降低,膈肌上抬,功能残气量降低,膈肌上抬,功能残气量降低,膈肌上抬,功能残气量降低50%50%50%50%,气道,气道,气道,气道压压升高,肺通气升高,肺通气升高,肺通气升高,肺通气/血流比血流比血流比血流比值值失失失失调调17病理生理变化通气功能改变AAAA气腹前气腹前气腹前气腹前BBBB气腹后气腹后气腹后气腹后30min30min30min30minTV(ml)TV(ml)TV(ml)TV(ml)潮气量潮气量潮气量潮气量Ppeak(cmHPpeak(cmHPpeak(cmHPpeak(cmH2222O)O)O)O)气道峰气道峰气道峰气道峰压压50%50%50%50%Pplat(cmHPplat(cmHPplat(cmHPplat(cmH2222O)O)O)O)气道平台气道平台气道平台气道平台压压80%80%80%80%C(ml/cmHC(ml/cmHC(ml/cmHC(ml/cmH2222O)O)O)O)肺肺肺肺总顺应总顺应性性性性PPPPETETETETCOCOCOCO2222(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)呼气末呼气末呼气末呼气末COCOCOCO2222分分分分压压气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化18病理生理变化通气功能改变人工气腹期人工气腹期间持持续监测呼吸呼吸顺应性和性和压力力容量容量环的形的形态,有助于早期,有助于早期发现呼吸系呼吸系统并并发症症。
如如发现PawPaw异常升高,异常升高,应排除排除支气管支气管痉挛、气胸气胸、气管气管导管管误入支气管入支气管、肌松程度改肌松程度改变和和气胸等气胸等并并发症。
必要症。
必要时停止手停止手术或或转为开腹手开腹手术。
19病理生理变化PaCO2升高COCO22气腹气腹时PaCOPaCO22升高的原因:
升高的原因:
COCOCOCO2222自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收通气通气通气通气/血流比血流比血流比血流比值值失失失失调调腹腔腹腔腹腔腹腔扩张扩张,生理死腔量增加,生理死腔量增加,生理死腔量增加,生理死腔量增加体位改体位改体位改体位改变变机械通气不足机械通气不足机械通气不足机械通气不足心心心心输输出量降低出量降低出量降低出量降低代代代代谢谢增增增增强强(麻醉麻醉麻醉麻醉过过浅浅浅浅)持持持持续续升高,升高,升高,升高,应应考考考考虑虑意外情况意外情况意外情况意外情况COCOCOCO2222气气气气肿肿(皮下或体腔皮下或体腔皮下或体腔皮下或体腔)COCOCOCO2222气胸气胸气胸气胸COCOCOCO2222气栓等气栓等气栓等气栓等20病理生理变化PaCO2升高开始气腹开始气腹时COCOCOCO2222易吸收溶解,易吸收溶解,易吸收溶解,易吸收溶解,PaCOPaCOPaCOPaCO2222逐逐逐逐渐渐上升上升上升上升腹内腹内腹内腹内压压增加,增加,增加,增加,PaCOPaCOPaCOPaCO2222上升减上升减上升减上升减缓缓,15-30min15-30min15-30min15-30min后达峰后达峰后达峰后达峰值值和平衡和平衡和平衡和平衡(腹内(腹内(腹内(腹内压压力增加,减少腹膜血流灌注,力增加,减少腹膜血流灌注,力增加,减少腹膜血流灌注,力增加,减少腹膜血流灌注,对对COCOCOCO2222吸收起延吸收起延吸收起延吸收起延缓缓作用)作用)作用)作用)手手术结束束时腹腔降腹腔降腹腔降腹腔降压压:
残留:
残留:
残留:
残留COCOCOCO2222吸收加快,吸收加快,吸收加快,吸收加快,组织储组织储留的二氧化碳留的二氧化碳留的二氧化碳留的二氧化碳释释放入血放入血放入血放入血术后短期内后短期内PaCOPaCO22仍会偏高仍会偏高加加强术后呼吸功能后呼吸功能监测(残留残留COCO22继续吸收吸收)。
21病理生理变化PaCO2升高COCO22气腹气腹时pHpH、PaCOPaCO22、PPETETCOCO22的改的改变22病理生理变化PaCO2升高
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