脓毒血症Sepsis30_精品文档.ppt
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脓毒血症诊断和治疗脓毒血症诊断和治疗对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis(脓毒症)脓毒症)”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为“腐烂的肉腐烂的肉”n十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis和和Lister在内的现代微生物和医学在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗定义定义n菌血症:
菌血症:
血中有细菌,血培养证实。
血中有细菌,血培养证实。
是细菌由局部病灶入血,全身无中毒症状,但血液中可查到细菌。
n败血症:
败血症:
血中有微生物或其毒素。
血中有微生物或其毒素。
是指致病菌侵入血循环,并在血中生长繁殖,产生毒素而发生的急性全身性感染。
n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病病人符合以下至少两项人符合以下至少两项:
发热或者体温过低:
发热或者体温过低:
体温体温38C或或90次次/min呼吸急促或过度通气:
呼吸急促或过度通气:
R20次次/m或或PaCO212.0109/L或或10%ACCP/SCCM共识会议共识会议定义定义n2001共识会议定义为共识会议定义为机体对感染的全身性反应机体对感染的全身性反应n争论:
是一种调节不良的反应,简单定义为对感染争论:
是一种调节不良的反应,简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵的反应没有包含这层负性的内涵n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提出)低体温低体温(101F)心动过速心动过速(90次次/分分)呼吸过速呼吸过速(20次次/分分)临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓毒症但既然脓毒症是一综合征是一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得有些冗余就多少显得有些冗余真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系定义定义n脓毒症:
与感染相关的脓毒症:
与感染相关的SIRS1991年年ATS和和SCCM共识会议提出共识会议提出然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓举办了一次关于脓毒症定义的会议毒症定义的会议(2001年)认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症指出更多的脓毒症症状症状和和体征体征可能会更好地反可能会更好地反映对感染的临床反应映对感染的临床反应脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:
已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列同时含有下列某些征象某些征象一般特点发热或者体温过低发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:
256-63脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C反应蛋白反应蛋白(CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原(PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感感染染:
由由病病原原性性的的或或潜潜在在病病原原性性的的微微生生物物入入侵侵正正常常情情况况时时无无菌菌的的组组织织,体体液液或或者者体体腔腔引引起起的的病理性过程病理性过程n脓脓毒毒症症:
已已证证明明或或疑疑似似的的感感染染,以以及及炎炎症症反反应应的一些症状和体征的一些症状和体征n严严重重脓脓毒毒症症(相相似似于于脓脓毒毒症症综综合合征征):
并并发发一一个或以上器官功能衰竭的脓毒症个或以上器官功能衰竭的脓毒症LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:
1250-56定义脓毒症脓毒症脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。
综合征。
严重脓毒症严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:
器官灌注不足:
血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变改变)。
脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压收缩压收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压或平均动脉压70mmHg40mmHg40mmHg或低于正常年龄组或低于正常年龄组收缩压收缩压2SD2SD。
脓毒症休克脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。
尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。
严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管:
S90mmHg,或平均动脉压,或平均动脉压70mmHg,对静脉,对静脉补液无反应补液无反应n肾肾:
0.5ml/kg/1h,尽管已有足够的液体复苏,尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸:
PaO2/FiO2250,如果肺为唯一的功能障碍的器官,如果肺为唯一的功能障碍的器官,200n血液血液:
血小板计数:
血小板计数1.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏:
PAWP12mmHg,或,或CVP8mmHg脓毒症休克脓毒症休克n严严重重脓脓毒毒症症加加上上急急性性循循环环衰衰竭竭,其其特特点点是是尽尽管管血血容容量量已已经经补补足足,仍仍然然有有除除了了脓脓毒毒症症外外别别的的原原因无法解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压n尽尽管管有有足足够够的的液液体体复复苏苏,低低血血压压至至少少11小小时时(S90mmHgS1h,对液,对液体和血管收缩剂无反应体和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征:
一个以上器官功能:
一个以上器官功能障碍,需要干预去维持内环境的稳定障碍,需要干预去维持内环境的稳定器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准流行病学流行病学n美国美国:
750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率约病死率约29%n欧洲(欧洲(SOAP):
ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%,病死率,病死率27%n法国法国:
1979年年83/10万,万,2000年年240/10万万n19581997年文献:
脓毒症休克的死亡率年文献:
脓毒症休克的死亡率下降下降,但由于发病人数增多但由于发病人数增多,所以死于脓毒所以死于脓毒症的病人总数是增加的症的病人总数是增加的流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化n1990年以前年以前:
腹部腹部n目前目前:
肺部肺部n其中其中:
肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:
2078-86流行病学流行病学n病原微生物学(严重脓毒症和休克)病原微生物学(严重脓毒症和休克)革兰阴性菌,以往多革兰阴性菌,以往多革兰阳性菌革兰阳性菌真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:
1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:
580-8严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866,8所大学医学中心所大学医学中心血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎,内脏穿孔憩室炎,内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程,其结果:
涉及复杂的细胞激活过程,其结果:
细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别合于细胞的结构识别分子或受体识别LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:
TNF和和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关TNF和和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断严重感染模型中阻断TNF和和IL-1可避免并发症发可避免并发症发生生HMGB1,MIF,凝血和免疫凝血和免疫反应反应病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时,可能是消化在没有明确的革兰阴性菌感染证据时,可能是消化道细菌移位的结果道细菌移位的结果n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:
难于精确测定难于精确测定Limulus试验试验(特异性较差,特异性较差,真菌可阳性真菌可阳性)化学发光分析法:
可靠而迅速化学发光分析法:
可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-)相相关性研究,结果前后不一致,目前认为血流动关性研究,结果前后不一致,目前认为血流
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