病历书写考核结果反馈单Word文件下载.docx
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7、化验结果、阳性未标识
以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习,认真书写,字迹清晰,加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。
2011年1-3月份骨外科
本季度该科存在以下问题:
1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白
2、个别病历入院记录描述不够详细
3、首次病程记录中鉴别诊断
4、病程记录过于简单,三级医师查房不完全详细
5、手术记录中偶尔存在错别字现象
6、病历质量详定扣分有误,缺乏认真
以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历,对及时发现问题,及时改正,在业余时间尽量组织安排学习,病历书写有关规范及要求,提高病历书写质量。
2011年1-3月份:
脑外科
1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称(红笔)
2、主治医师(病案首页)存在漏签现象,有5份病历
3、入院记录、一般项目填写不详细,如家庭住址
4、病程记录中存在错别字现象
5、死亡讨论记录书写不够详细,有3份病历
6、化验结果阳性结果未标识
7、病历质量评定、质控医师未评分
以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习,病程记录要详细,认真书写,更正错别字现象,化验单结果中阳性结果要做标记,在病程记录中加以分析。
2011年3月24日
2011年3月25日
2011年1-3月份妇科
该科本季度病历出现以下问题:
1、病个别病历门诊初步诊断未填写
2、个别病历现病史描述不详细
3、个别病历主诉超过20个字
4、程记录中无化验结果分析
5、新生儿记录不详细
6、出院小结住院天数与首页天数不一致
7、个别病历阶段小结记录不详细,不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划。
以上问题需要该科室加强病历书写规范,认真书写,做到及时发现问题,及时修改,提高病历书写质量。
医务科病历书写考核结果反馈单
2011年1-3月份儿科
该科本季度病历存在以下问题:
1、病案首页填写不全,个别病历如:
身份证号码未填写、手机号、电话填写不详
2、个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断
3、现病史发病诱因描述不清
4、小儿出生地史、接种史描述不详细
5、个别病历生命体征未描述患儿体重
6、病案小结中个别无化验记录
7、个别病历病程记录描述病情过于简单,字迹潦草
以上问题,希望该科室注意,病历书写常出现问题之处,加强病历书写规范,避免下季度出现本季度同类错误。
医务科病历书写考核结果反馈单
2011年1-3月份心内科
该科室本季度病历书写存在以下问题:
1、病案首页、病人信息登记不详细,如:
身份证号、家庭住址、联系方式
2、个别病历主诉超过20个字
3、病历书写字迹潦草,需加强改正
4、个别病历、死亡讨论不详细
5、病历记录(个别)无化验结果分析
6、出院小结天数与病历首页不符合
7、出院时病情描述不详细
8、病历质量评定未评(个别)
以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理,认真分析本次出现问题的原因,杜绝下季度再出现本季度出现的问题。
2011年3月31日
2011年4月1日
2011年1-3月份神经内科
1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写
2、现病史描述不详细,不能放映出病情发展变化及治疗经过
3、个别病历专科检查、缺少重点检查
4、病程记录三级医师查房记录不详细,个别无病情分析
5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识
6、出院记录、出院时情况描述不详细(个别病历)
以上存在的问题希望该科各级医师规范化病历书写,改正以上错误,避免此类问题再次出现。
2011年1-3月份传染科
该科室本季度病历书写常见以下问题:
1、住院病案首页信息填写不全
2、个别大病历主诉描述不清,不能导出第一诊断
3、住院病案首程鉴别诊断不详细,要有与初步诊断相关的疾病鉴别
4、个别病历病程记录过于简单,科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样
5、化验单粘贴处不整齐,具体特殊阳性体征未特殊标识
以上常见问题希望该科室及时更正,杜绝此类错误再次发生,科室应组织各级医师进行规范化培训,对病历书写的要求熟练掌握。
2011年4月4日
2011年1-3月份急诊科
该科本季度病历书写常见以下问题:
1、个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误
2、出院小结、住院天数与实际天数不符,出院记录、出院病情与治疗经过过于简单
3、大病历主诉个别病简洁,不详细,抓不住重点,不宜导出第一诊断
4、个别首次病程有无必要的鉴别诊断,辅助检查记录不全
5、个别病历不按要求书写穿刺记录
6、化验结果阳性无特殊标识(个别病历)
7、病历质量评定、评分个别有误
对于本季度科室考核,建议该科室质控医师严格督察病历,对及时发现问题,及时整改,杜绝此类错误再次出现。
2011年4-6月份综合内科
该科本季度存在一下问题:
6、个别病历质量评定科室质控医师未评定
综合评价后,该科室本季度病历书写较上季度有改进,但仍需继续加强病历书写规范化培训.
2011年6月27日
2011年6月28日
2011年4-6月份普外科
该科本季度存在一下问题:
2、大病历主诉字数超过21个字,有3本病历
5、手术记录术者未签名
6、化验结果、阳性未标识
7、病历质控医师未评分、签字
该科室本季度病历书写较上季度有改进,但新问题既然出现,请该科质控医师要严格要求住院医师书写病历,定期举行关于书写病历方面的学习讲座。
2011年6月29日
2011年4-6月份:
该科室本季度病历书写较上季度有改进,但新问题既然出现,认真书写,更正错别字现象,化验单结果中阳性结果要做标记,在病程记录中加以分析。
2011年4-6月份骨外科
1、个别病历住院病案首页、身份证号码空白,科主任无签字。
2、入院记录患者婚姻状况与病案首页不符。
3、首页病程记录书写时间早于患者入院时间。
4、病程记录生命体征描述不详细,四大生命体征个别病历却只描述了体温和血压,缺了脉搏和呼吸。
5、输血前检查不合,个别病历缺少检查。
6、个别病历入院记录描述不够详细
该科本季度病历书写情况有待进一步完善,需改正以往发生的问题,但新问题仍存在,希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写规范,质控医师抓好病历质量。
2011年6月30日
2011年4-6月份儿科
7、病历质量评定未评分
2011年4-6月份妇科
1、首页出现漏项、忘填现象,身份证号码空项,主治医师未签字
2、现病史描述不详细,如病人患病以来是否就诊,用过哪些药物,做过哪些检查、效果如何
3、病程记录中,三级医师查房过于简单,主任医师查房无初步诊断及诊断依据
4、出院小结住院天数与首页天数不一致
5、个别病历阶段小结记录不详细,不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划
该科室本季度病历书写仍有问题存在,上季度问题基本改正,希望该科室质控医师抓好病历书写质量,各级医师加强对病历书写的规范.
2011年6月31日
2011年4-6月份神经内科
就本季度病历书写常见问题而言,请该科住院医师认真填写病案首页各项内容,按照黑龙江省病历书写规范,质控医师抓好病历质量。
2011年4-6月份传染科
2、个别病历现病史描述不详细,如患者发病以来是否就诊、是否经过治疗、治疗效果如何
该科室本季度病历总体好于上个季度,就本季度病历常见小问题仍存在,请该科住院医师认真严格要求自己,规范化书写病历,质控医师定期组织学习“黑龙江省病历书写规范”,抓好病历书写质量。
2011年7月1日
2011年7月4日
2011年4-6月份心内科
2、个别病历主诉超过21个字
6、化验单有丢失现象,与临时医嘱对不上
本季度病历书写完成情况好于上季度,旧问题及时改正,新问题出现,请该科住院医师认真严格要求自己,规范化书写病历,质控医师定期组织学习“黑龙江省病历书写规范”,抓好病历书写质量。
2011年4-6月份急诊科
5、沟通记录无委托人签字,只有受委托人签字
本季度病历书写完成较好,及时查出,及时修改,无丙、乙级病历,希望该科下季度对病历书写常见问题之处,加强认知,杜绝此类问题再次出现。
2011年7月5日
医务科病历书写考核结果反馈单
2013年7-9月份普外科
1、病案首页填写不全面,有忘填、漏填现象(基本是身份证号)
2、现病史中有错别字,生命体征前后不一致
3、手术记录个别无手术具体时间
4、住院超过30天,无阶段小结
5、出院记录天数与患者实际住院天数不一致
6、病程记录中主治医师查房无确定诊断、无病情分析,住院医师查房记录内容过于简单
7、化验单阳性结果病程中无分析
通过医务科考核,本季度迟报病历较多,终末病历完成较好,但个别病历仍有小问题出现,该科室住院医师认真书写,杜绝此类小问题继续出现。
肇东市第一医院医务科
2011年10月4日
2011年10月5日
2011年7-9月份综合内科
2、主诉字数超过20个字,现病史描述不清,个别有错别字
3、病程记录过于简单,无化验单分析
4、个别危重患者抢救记录不详细
5、报告单阳性结果未标识,病程记录中无分析
综合以上几点问题,病历总体完成好于上月,迟报病历较少,返还病历及时完成,无乙、丙级病历。
2011年7-9月份:
2、主诉中字数超过21个字,现病史中存在错别字
3、病程记录中,上级医师查房缺项,个别无确定诊断、诊断依据及病情分析,住院医师日常查房记录过于简单
4、入院记录中生命体征前后不一致
5、重症患者缺少沟通记录
6、住院超过30天,无阶段小结
7、输血病历、输血检查不齐全,输血后无复查血常规
该科本季度病历书写问题较多,分析以上常见问题,考虑住院医生对病历书写缺乏认真、细心的工作态度,质控医师没有做好监管、审查工作而致,希望该科下季度对以上问题及时改正。
2011年7-9月份骨外科
1、病历首页过敏药物与入院记录中不相符,个别病历中患者有药物过敏史,但首页中空项、过敏药物未填写
2、个别病历主诉字数超过21个字
3、现病史描述过于简单,不能反应出患病以来发展经过
4、鉴别诊断与患者所诊断疾病不相关
5、病历质量未评定
该科本季度病历书写好于上季度,但有些问题并未引起各级医师注意,请科室质控医师加强对病历书写的管理。
2011年10月6日
2011年7-9月份妇科
2、个别病历主诉字数超过20个字
3、化验单阳性结果,病程记录中无具体分析
4、病程记录中日常查房过于简单
5、病历质量未评定,质控医师未签字
该科室本季度病历书写完成相对较好,迟报病历较少,返还病历及时完成,无乙、丙及病历,好于上季度,但有些问题仍存在,请住院医师认真书写,杜绝此类问题再次出现。
2011年10月7日
2011年7-9月份心内科
1、出院小结,住院天数与首页住院天数不符
2、现病史描述过于简单,不能反应出病情发展过程
3、首页病程记录鉴别诊断不明确与患者诊断不相关
4、个别病历会诊记录无具体会诊时间
5、化验单阳性结果病程记录无分析
评:
该科室本季度终末病历书写完成情况较好,无迟报病历。
返还病历完成及时,望下季度继续努力。
2011年7-9月份儿科
1、病案首页病人信息登录不详细,如身份证号,家庭住址,联系方式
3、病历书写字迹潦草
4、病程记录个别无化验结果分析
5、出院小结住院天珠与实际住院天数不符
6、出院时病情描述不详细
该科室本季度病历书写较好于上季度,但新问题仍出现,请该科各级医师认真、字迹清晰书写病历,质控医师规范化病历书写,抓好病历书写质量。
2011年7-9月份急诊科
1、个别病历首页身份证号未填写,婚姻史有填写未知的
2、主诉字数个别病历超过20个字
3、入院记录中生命体征前后不一致
5、化验单阳性结果,病程记录中无分析
以上问题,望该科室加强病历书写规范,做到及时发现问题,及时修改,提高病历书写质量。
2011年10月10日
2011年7-9月份传染科
1、病案首页空项,(基本是身份证号)
2、现病史中有错别字,入院病历中生命体征记录前后不一致
3、住院天数超过30天,无阶段小结
4、出院记录住院天数与实际住院天数不符
5、病历质量无评分
该科室本季度病历书写完成较好,无迟报病历,返还病历完成及时,无乙、丙级病历,望下季度继续努力。
2011年7-9月份神经内科
1、首页出现漏项,患者身份记录未填写
2、现病史描述不详细,不能反应该病的发展经过
3、首次病程鉴别诊断过于简单
4、化验单阳性结果,病程记录无分析
5、个别危重患者抢救记录不详细
该科室本季度病历书写完成较好,迟报病历较少,返还病历及时完成,无乙、丙级病历。
2011年10-12月份综合内科
1、病案首页填写不完全,有忘填、漏填现象
2、主诉描述不规范,个别病历无医学术语
3、病程记录三级医师查房记录不详细
4、字迹潦草,但可以辨认
5、死亡讨论不详细
6、化验单阳性结果,病程记录无分析
该科室本季度病历书写完成较好,迟报病历较少,返还病历完成及时,下季度各级医师继续加强病历书写质量。
2011年12月28日
2011年12月29日
2011年10-12月份心内科
1、主诉描述不准确,不能导出第一诊断
2、个别病历主诉与现病史不符
3、首次病程中存在无必要的鉴别诊断
4、个别病历24小时病史无确认签字
5、三级医师查房记录不详细
6、化验单阳性结果,病程记录中无分析
该科本季度病历书写较差,迟报病历较多,但返还病历完成及时,无乙、丙级病历,请该科就以上问题加强整改,杜绝此类问题再次出现。
2011年10-12月份神经内科
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