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脑血管病的危险因素首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科胡文立2006年1月4日晚,沙龙突发脑出血被送往医院。
2006年5月28日,沙龙转到一所疗养院进行长期看护以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中风住院治疗,两天后出院。
从沙龙看脑血管病的预防2008年2月26日,已在病床上躺了两年之久的沙龙在“浑浑噩噩”中度过了自己的80岁生日什么是脑血管病?
脑血管病变引起的脑功能障碍,可分为急性脑血管病和慢性脑血管病脑卒中是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损事件,症状持续24小时以上动脉粥样硬化血栓栓塞脑淀粉样血管病小动脉硬化动脉瘤脑血管病的分类脑血管疾病急性脑血管疾病慢性脑血管疾病TIA脑卒中脑梗死脑出血SAH脑动脉硬化症脑血管性痴呆脑血管病的流行病学JiangB.Stroke.2006;37:
63-68.国内各卒中类型所占的比例脑血管病的流行病学脑血管病具有发病率高、死亡率高、致残率高的特征。
全国每年新发脑卒中患者约为200万人;死亡150万人;存活患者600700万人。
有效的预防是卒中负担的最好的方法。
70%的卒中是首发卒中,一级预防更为重要。
短暂性脑缺血发作的定义脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作,临床症状持续时间通常不超过1h,且无脑梗死的证据TIA是一种重要的卒中决定因素,其90天的卒中风险高达10.5%,TIA后最初1周内的卒中风险最高缺血性脑卒中的定义用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经症状持续超过24h,或症状很快消失的患者影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。
大动脉(颅内或颅外)粥样硬化性梗死心源性脑栓塞小血管病变其他明确病因引起的脑梗死(如夹层、高凝等)病因不明性梗死动脉血栓性脑梗死颈内动脉的血栓大脑中动脉供血区脑梗死动脉血栓性脑梗死正常颈内动脉正常颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞颈内动脉动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死正常大脑中动脉正常大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞大脑中动脉动脉血栓性脑梗死大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死MRIDWI大脑中动脉供血范围大脑中动脉供血范围动脉血栓性脑梗死枕叶、脑干梗死枕叶、脑干梗死动脉血栓性脑梗死小脑梗死小脑梗死脑栓塞脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、空气等)随血流进入脑动脉,阻塞血管,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,从而出现相应的脑功能障碍。
约占脑卒中的1520。
脑栓塞发病时发病时CT1天后复查天后复查CT腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。
根据病灶部位不同,可无症状或表现为相应的腔隙综合征。
腔隙性脑梗死脑出血分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血非外伤性脑出血又分为原发性和继发性脑出血原发性脑出血占7888,是由慢性高血压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性破裂引起继发性高血压与血管异常(动静脉畸形和动脉瘤)、肿瘤或凝血异常有关脑出血脑出血通常发生于基底节、脑叶、丘脑、脑干(主要为桥脑)及小脑。
深部的大血肿可破入脑室。
小脑小脑脑叶脑叶基底节基底节丘脑丘脑桥脑桥脑脑出血基底节区脑出血脑出血各部位的脑出血脑出血一例脑出血患者的辅助检查:
脑出血、动静脉畸形脑出血血肿扩大左:
发病2.5小时右:
发病6.5小时蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(SAH)通常是由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的一种脑卒中。
蛛网膜下腔的血液亦可来自脑出血、脑栓塞及外伤。
蛛网膜下腔出血箭头所指为Willis环处破裂的囊状动脉瘤,这是SAH的重要原因,约占所有SAH的75。
动脉瘤破裂导致的SAH,其后果多为刺激血管痉挛而非占位效应蛛网膜下腔出血脑血管病危的危险因素通过预防性措施和降低危险因素,可以降低脑卒中的发生率脑卒中的危险因素可分为可干预性危险因素不可干预性危险因素重度重度RR4中度中度RR2-4轻度或有争议的轻度或有争议的RR120/80mmHg)是包括卒中在内的多个靶器官损害很重要的危险因素。
危险因素的控制高血压推荐证据等级推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件ClassLevelA由于无论有无高血压病史均可获得这种益处,因此所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐ClassIIa,LevelB尚未确定绝对的目标血压水平和降低值,应个体化,但血压平均下降约10/5mmHg是有益的,JNC-7将正常血压定义为120/80mmHgClassIIa,LevelB危险因素的控制高血压推荐证据等级一些生活方式的改变可降低血压,应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分ClassIIb,LevelC最佳的药物治疗方法尚不确定;然而,现有的资料支持用利尿药以及利尿药+ACEI联合治疗ClassLevelA具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体情况(如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病)的基础上个体化ClassIIb,LevelC脑血管病的危险因素糖尿病使缺血性卒中的危险增加24倍增加卒中后的致残率和致死率大血管病是糖尿病人首位的死亡原因糖尿病人发生卒中的可能原因为脑血管粥样硬化、心原性栓塞或血液流变学异常糖尿病人增加的卒中风险是独立于高血压和高龄的脑血管病的危险因素糖尿病仅从脑血管病的预防看,目前并未有证据显示强化控制或是正常的HbA1c水平可降低卒中或卒中复发的危险,但可降低大血管病及其他糖尿病并发症的发生危险因素的控制糖尿病推荐证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制ClassIIa,LevelB尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制,但大多数患者需用1种以上的抗高血压药。
ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更为有效,因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物ClassLevelA推荐将缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平,以减少微血管并发症ClassLevelA和可能出现的大血管并发症ClassIIb,LevelB糖基化血红蛋白A1c应控制在7%ClassIIa,LevelB脑血管病的危险因素血脂异常高总胆固醇和高低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化相关。
低的高密度脂蛋白水平与冠心病发生有关,但与脑血管病关系不清楚血脂异常可增加非出血性卒中的死亡。
脑血管病的危险因素血脂异常他汀类药物调脂治疗明确显示降低低密度脂蛋白可降低心血管病的风险,其对卒中患者亦是有益的。
他汀类药物的应用并未增加出血性卒中的发生。
降脂治疗可减慢粥样硬化斑块的进展并可能使斑块形成退化。
危险因素的控制血脂推荐证据等级对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者,应根据NCEP指南进行处理,包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐ClassLevelA推荐给予他汀类药物,CHD或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者的目标为LDL-C7%/y充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁或糖尿病为1分;卒中或TIA为2分*既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均应视为高危患者并进行抗凝治疗(见正文);CHADS2方案应当适用于一级预防应考虑患者偏好、出血风险和能否良好地监测INR;对于CHADS2=1分的患者,每年预防1例卒中需要华法林治疗的病例数约为100例;良好的抗凝控制是获得这一益处的关键如患者75岁,某些(但不是所有)专家推荐INR的目标值为1.62.5心脏病在任何血压水平上,有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加两倍以上。
脑栓塞:
主动脉弓粥样斑块物质的脱落可导致远端动脉的栓塞。
因而认为主动脉弓粥样硬化是卒中重要的独立危险因素,有严重主动脉弓粥样硬化的患者卒中的发生率呈四倍以上的增高。
原因不明的卒中有认为与卵园孔未闭发病增加有关。
另外,来自大静脉的反常栓子亦被假定为原因之一,可能与骨盆深静脉血栓发生率升高有关。
脑血管病的危险因素颈动脉狭窄无症状性颈动脉杂音1年的卒中风险为1.5%,5年的风险为7.5%。
75%的无症状性颈动脉狭窄年卒中风险为1.3%。
75%的无症状性颈动脉狭窄年TIA及卒中风险为10.5%。
70%的症状性颈动脉狭窄年卒中风险近15%。
颅外颈动脉病变推荐证据等级对于有近期TIA或在近6个月内有缺血性卒中病史的同侧高度颈动脉狭窄(70%99%)患者,推荐由围手术期残疾率和病死率6%的外科医生实施CEAClass,LevelA对近期有TIA或缺血性卒中病史的同侧中度颈动脉狭窄(50%69%)患者,推荐根据患者的具体因素,如年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度行CEAClass,LevelA如狭窄70%)的有症状患者,如外科手术难以到达狭窄部位、存在能够显著增加手术风险的内科疾病或其他特殊情况,如放射引起的狭窄或CEA后再狭窄,CAS并不比内膜切除术逊色,可考虑行CASClassIIb,LevelB与CEA和CAS试验中所观察到的情况相似,由围手术期残疾率和病死率为4%6%的手术者行CAS是合适的ClassIIa,LevelB对于有症状颈动脉闭塞患者,不推荐常规行EC/IC血管旁路移植术Class,LevelA脑血管病的危险因素TIATIA患者比正常人卒中和血管性原因死亡的风险大大增加。
其卒中风险约高3倍。
约1015%的卒中患者卒中发生前经历TIA。
半球的TIA比视网膜TIA的患者发生同侧卒中的风险更大。
短暂性脑缺血发作()曾发生者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高倍以上。
有报告的卒中患者先前有过历史,而约/的患者将发展成完全性卒中,有人甚至认为迟早要发展成完全的卒中。
根据最近汇总分析,TIA者90天内出现卒中的风险超过10%,其中以发病后最初2天的风险最高,前3个月TIA的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25%。
TIA患者不仅会发生脑梗死,而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。
因而要把TIA当作医学急症来对待。
脑血管病的危险因素既往卒中首次卒中的患者再发卒中的风险明显增高,特别是在首次卒中早期.再发卒中比首发卒中的死亡率高。
再发卒中与首次卒中发生在同侧时其恢复更差。
存在痴呆的情况下,卒中再发的风险是增加的。
非心源性栓塞脑卒中或TIA抗血小板药:
阿司匹林;噻氯匹定;氯吡格雷;双嘧达莫+阿司匹林;氯吡格雷+阿司匹林二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级对于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA患者,推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险Class,LevelA单用阿司匹林(50325mg/d),阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及单用氯吡格雷都是公认的初始治疗选择对于正在服用阿司匹林期间仍然发生缺血性卒中的患者,没有证据表明增加阿司匹林剂量能提供额外的益处。
虽然替代性抗血小板药经常考虑用于非心源性栓塞患者,但还没有一种单独的药物或联合方案在服用阿司匹林期间仍然发生缺血事件的患者中进行过研究Class,LevelA建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林Class,LevelB二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级根据直接比较试验,可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林ClassIIb,LevelB对于阿司匹林过敏的患者,应用氯吡格雷是合适的ClassIIa,LevelB在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险,不常规推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗缺血性脑卒中和TIA患者,除非有应用这种治疗的特殊指征(如冠脉支架和急性冠脉综合征)Class,脑血管病的危险因素主动脉弓粥样硬化经食管超声心动图发现的主动脉弓粥样硬化是脑缺血的独立危险因素左:
一例死于脑血管病的67岁老年男性尸检所见:
主动脉弓粥样硬化。
右:
一例右MCA闭塞患者的经食管超声心动图所见:
带柄的粥样硬化斑。
脑血管病的危险因
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