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第八章第八章脑血管疾病脑血管疾病神经病学教研室神经病学教研室邢红霞邢红霞13598716007(CerebrovascularCerebrovascularDiseasesDiseases)概述一.定义二.脑血管疾病分类三.颅内动脉血供、脑血液调节及病理生理四.脑血管病的病因五.脑卒中的诊断及治疗原则脑血管疾病(VCD)是指由于各种原因导致的急慢性脑血管疾病的总称。
脑卒中(stroke)是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症。
一一.定义定义二.分类.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1.颈内动脉系统颈内动脉系统2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统.脑卒中脑卒中1.蛛网膜下腔岀血蛛网膜下腔岀血
(1)动脉瘤破裂引起)动脉瘤破裂引起先天性动脉瘤先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤
(2)血管畸形)血管畸形(3)颅内异常血管网症)颅内异常血管网症(4)其他)其他(5)原因不明)原因不明2.脑出血脑出血
(1)高血压性脑出血)高血压性脑出血
(2)继发于梗死的岀血)继发于梗死的岀血(3)肿瘤性岀血)肿瘤性岀血(4)血液病引起)血液病引起(5)淀粉样脑血管病)淀粉样脑血管病(6)动脉炎引起)动脉炎引起(7)药物引起)药物引起(8)脑血管畸形或动脉瘤引起)脑血管畸形或动脉瘤引起(9)其他)其他(10)原因不明)原因不明3.脑梗死脑梗死
(1)动脉粥样硬化血栓性脑梗死)动脉粥样硬化血栓性脑梗死
(2)脑栓塞)脑栓塞心源性心源性动脉源性动脉源性其他其他(3)腔隙性脑梗死)腔隙性脑梗死(4)出血性脑梗死)出血性脑梗死(5)无症状性脑梗死)无症状性脑梗死(6)其他)其他(7)原因不明)原因不明.椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足.脑血管性痴呆脑血管性痴呆.高血压脑病高血压脑病.颅内动脉瘤颅内动脉瘤1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤2.动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤3.感染性动脉瘤感染性动脉瘤4.外伤性假动脉瘤外伤性假动脉瘤5.其他其他.颅内血管畸形颅内血管畸形1.脑动静脉畸形脑动静脉畸形2.海绵状血管瘤海绵状血管瘤3.静脉性血管畸形静脉性血管畸形4.Galen静脉瘤静脉瘤5.颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘6.先天性动脉瘤先天性动脉瘤7.动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤8.感染性动脉瘤感染性动脉瘤9.外伤性假动脉瘤外伤性假动脉瘤10.其他其他.脑动脉炎脑动脉炎1.感染性动脉炎感染性动脉炎2.大动脉炎(主动脉弓综合症)大动脉炎(主动脉弓综合症)3.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮4.结节性多动脉炎结节性多动脉炎5.颞动脉炎颞动脉炎6.闭塞性血栓性脉管炎闭塞性血栓性脉管炎7.其他其他.其他动脉疾病其他动脉疾病1.脑动脉盗血综合症脑动脉盗血综合症2.颅内异常血管网颅内异常血管网3.动脉肌纤维发育不良动脉肌纤维发育不良4.淀粉样血管病淀粉样血管病5.动脉壁夹层病动脉壁夹层病6.其他其他.颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成成1.海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成2.上矢状窦血栓形成上矢状窦血栓形成3.直窦血栓形成直窦血栓形成4.横窦血栓形成横窦血栓形成5.其他其他1995年脑血管疾病分类(简表)三三.脑的血液供应及其调节脑的血液供应及其调节脑的动脉系统脑的动脉系统包括颈内动脉系统包括颈内动脉系统和椎基底动脉系统。
和椎基底动脉系统。
脑的血管脑的血管脑的血管脑的血管脑的动脉脑的动脉脑的动脉脑的动脉颈内动脉:
颈内动脉:
颈内动脉:
颈内动脉:
椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉-基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉皮质皮质皮质皮质支支支支:
营养皮质和皮质深面的:
营养皮质和皮质深面的:
营养皮质和皮质深面的:
营养皮质和皮质深面的髓质。
髓质。
髓质。
髓质。
中央支:
供应基底核、内囊及间脑中央支:
供应基底核、内囊及间脑中央支:
供应基底核、内囊及间脑中央支:
供应基底核、内囊及间脑等。
等。
等。
等。
二、脑和脊髓的血管二、脑和脊髓的血管眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉视器视器视器视器颈内动脉颈内动脉脉络丛前动脉:
脉络丛前动脉:
脉络丛前动脉:
脉络丛前动脉:
后交通动脉:
后交通动脉:
后交通动脉:
后交通动脉:
大脑前动脉:
大脑前动脉:
大脑前动脉:
大脑前动脉:
皮质支:
皮质支:
皮质支:
皮质支:
中央支:
中央支:
中央支:
中央支:
皮质支:
皮质支:
皮质支:
皮质支:
中央支:
中央支:
中央支:
中央支:
大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉椎椎-基底动脉基底动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉迷路动脉迷路动脉迷路动脉迷路动脉桥脑动脉桥脑动脉桥脑动脉桥脑动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉皮质支:
皮质支:
皮质支:
皮质支:
中央支:
中央支:
中央支:
中央支:
大脑半球冠状切面血液供应三三.脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理脑组织的耗氧量占全身的脑组织的耗氧量占全身的20-30%。
无能量储备,。
无能量储备,对缺血缺氧十分敏感。
对缺血缺氧十分敏感。
10”内脑电活动停止,内脑电活动停止,5后不后不可逆性损害。
可逆性损害。
灰质的血流量高于白质,大脑皮层血供最丰富,灰质的血流量高于白质,大脑皮层血供最丰富,其次是基底核和小脑皮质。
其次是基底核和小脑皮质。
神经元最不耐受,其次神经胶质细胞,最后血管内皮细胞神经元最不耐受,其次神经胶质细胞,最后血管内皮细胞大脑皮层、海马对缺血缺氧最敏感,其次是纹状体和大脑皮层、海马对缺血缺氧最敏感,其次是纹状体和大脑皮层、海马对缺血缺氧最敏感,其次是纹状体和大脑皮层、海马对缺血缺氧最敏感,其次是纹状体和小脑小脑小脑小脑PurkinjePurkinje细胞。
脑干运动神经核耐受性最好。
细胞。
脑干运动神经核耐受性最好。
细胞。
脑干运动神经核耐受性最好。
细胞。
脑干运动神经核耐受性最好。
危险因素可干预:
高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、可干预:
高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、脂代谢紊乱、无症状颈动脉狭窄、脂代谢紊乱、无症状颈动脉狭窄、镰状镰状细胞贫血、绝经后雌激素替代、膳食和营细胞贫血、绝经后雌激素替代、膳食和营养、运动和锻炼、肥胖、酗酒等养、运动和锻炼、肥胖、酗酒等不可干预:
年龄、性别、家族史、种族不可干预:
年龄、性别、家族史、种族四.脑血管病的病因血管壁病变:
高血压动脉硬化和动脉粥样硬化血管壁病变:
高血压动脉硬化和动脉粥样硬化血管壁病变:
高血压动脉硬化和动脉粥样硬化血管壁病变:
高血压动脉硬化和动脉粥样硬化最常见,其次为动脉炎,先天性血管畸形,最常见,其次为动脉炎,先天性血管畸形,最常见,其次为动脉炎,先天性血管畸形,最常见,其次为动脉炎,先天性血管畸形,血管损伤等血管损伤等血管损伤等血管损伤等。
心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他:
空气,脂肪,癌细胞,寄生虫等栓子。
其他:
空气,脂肪,癌细胞,寄生虫等栓子。
其他:
空气,脂肪,癌细胞,寄生虫等栓子。
其他:
空气,脂肪,癌细胞,寄生虫等栓子。
五.诊断和治疗原则病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查&危险因素危险因素治疗原则:
挽救生命,降低残疾,预防复发和提治疗原则:
挽救生命,降低残疾,预防复发和提高生活质量。
高生活质量。
治疗措施:
卒中单元,溶栓治疗,抗血小板治疗,治疗措施:
卒中单元,溶栓治疗,抗血小板治疗,细胞保护治疗,血管内治疗,手术外科治疗和康细胞保护治疗,血管内治疗,手术外科治疗和康复治疗。
复治疗。
第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)定义定义病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后短暂性脑缺血发作(短暂性脑缺血发作(transicentischemicattack,TIA)是指因局部脑或视网膜缺血)是指因局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,特点:
引起的短暂性神经功能缺损,特点:
短暂短暂性、局限性性、局限性。
一般持续时间。
一般持续时间10-20分钟,一分钟,一般般60分钟者)弥散加权分钟者)弥散加权MRI可见缺血病灶。
可见缺血病灶。
CTA、MRA&DSA血管狭窄、动脉粥样硬血管狭窄、动脉粥样硬化。
化。
TCD发现颅内动脉狭窄,并评测血流状况发现颅内动脉狭窄,并评测血流状况和微栓子检测。
和微栓子检测。
四.诊断及鉴别诊断诊断诊断主要依据病史,发作时症状,体主要依据病史,发作时症状,体征及辅助检查(征及辅助检查(CT,MRI、PWI/DWI、CTP和和SPECT有助于诊断)。
有助于诊断)。
鉴别诊断鉴别诊断部分性癫痫部分性癫痫梅尼尔病梅尼尔病心脏疾病心脏疾病其他其他TIATIA短期卒中的风险评估短期卒中的风险评估短期卒中的风险评估短期卒中的风险评估ABCDABCD22评分评分评分评分五.治疗目的:
消除病因、减少和预防目的:
消除病因、减少和预防复发、保护脑功能。
复发、保护脑功能。
病因治疗病因治疗控制血压,血糖,控制血压,血糖,血脂等,必要时行颈动脉内血脂等,必要时行颈动脉内膜剥脱术,颈内外动脉吻合膜剥脱术,颈内外动脉吻合术术&血管介入治疗。
血管介入治疗。
五.治疗药物治疗药物治疗抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂阿司匹林,氯吡格雷,小剂量阿阿司匹林,氯吡格雷,小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫。
司匹林和缓释的双嘧达莫。
抗凝药物抗凝药物肝素,低分子肝素,华法林。
肝素,低分子肝素,华法林。
扩容治疗扩容治疗羟乙基淀粉。
羟乙基淀粉。
溶栓治疗溶栓治疗降纤治疗降纤治疗手术治疗手术治疗CEACAS控制危险因素控制危险因素第二节脑梗死(cerebralinfarct)脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死(cerebralinfarction)又称缺血性卒中又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化脑组织坏死或软化,出现出现相应的神经功能缺损相应的神经功能缺损。
OCSP分类根据临床表现分类TOAST分类病因分类发病机制分类病因及发病机制病因及发病机制病理及病理生理病理及病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗脑血栓形成脑血栓形成病因及发病机制动脉硬化是基本病因,常伴有高血压,糖尿动脉硬化是基本病因,常伴有高血压,糖尿病,高脂血症。
主要发生于管腔病,高脂血症。
主要发生于管腔500um以上以上的大动脉,动脉分叉处多见。
的大动脉,动脉分叉处多见。
动脉炎动脉炎其他原因:
药源性,血液因素。
其他原因:
药源性,血液因素。
隐源性或病因不明。
隐源性或病因不明。
病理生理缺缺血血脑脑血血管管损损害害脑脑细细胞胞损损害害水水肿肿变变性性坏坏死死周边:
半暗带周边:
半暗带中心:
坏死区中心:
坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害病理及病理生理.病理生理缺血半暗带治疗时间窗再灌注损伤(自由基过渡形成,自由基瀑布式连锁反应,神经细胞内钙超载,兴奋性氨基酸细胞毒性作用,酸中毒等一系列变化,导致神经细胞损伤)缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带坏死区坏死区坏死区坏死区临床表现一般特点:
一般特点:
动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死老年;动脉炎老年;动脉炎性脑梗死性脑梗死中青年中青年安静或睡眠中起病,部分有前驱症状,安静或睡眠中起病,部分有前驱症状,10h或或1-2天达到高峰。
天达到高峰。
临床表现取决于梗死灶的大小和部位。
临床表现取决于梗死灶的大小和部位。
意识清楚,基底动脉血栓或大面积脑梗死意识清楚,基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可有意识障碍。
时,可有意识障碍。
临床表现临床表现-颈内动脉闭塞综合征严重程度取决于侧枝循环状况。
可出现眼严重程度取决于侧枝循环状况。
可出现眼动脉交叉瘫,动脉交叉瘫,Horner征交叉瘫等。
远端大征
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