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脑灌注的监测和支持首都医科大学附属北京天坛医院ICU石广志脑灌注监测n灌注压监测nCPP=MAP-ICPn血流监测nTCD、LDF(rCBF)、局部热稀释n清除法、PET、SPECTn代谢监测nSjvO2、PbrO2、NIRS、微透析床旁床旁LDFLDF监测监测rCBFrCBF脑灌注压阈值n因为有出现ARDS的危险,过分努力用输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免nCPP50mmHg应该避免,CPP的目标范围50-70mmHg,有完整血压自动调节能力的病人可以耐受更高的CPPn70mmHg到60mmHg的转变BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44儿童重型颅脑创伤的良好预后指标nICP和CPP是预测儿童重型颅脑创伤不良长期结果的精确指标CarterBG.ICPandCPP:
excellentpredictorsoflongtermoutcomeinseverelybraininjuredchildrenChildsNervSyst2008);24:
245251儿童重型颅脑创伤的良好预后指标n一项涉及156例1-18岁患儿的回顾性研究结果提示最初的CPP在40-70mmHg之间较CPP过高或过低的患儿神经功能预后好ALBERTCT.IntracranialpressureandcerebralperfusionpressureasriskfactorsinchildrenwithtraumaticbraininjuriesJNeurosurg(6SupplPediatrics)2007;106:
463466CPP的最低阈值nCPP=50mmHg,微透析法监测代谢指标,乳酸、乳酸/丙酮酸比例,结果说明CPP低至50mmhg是安全的,没有缺氧表现NordstromCH,Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology.2003;98(4):
805-7.EkerC,Improvedoutcomeaftersevereheadinjurywithanewtherapybasedonprinciplesforbrainvolumeregulationandpreservedmicrocirculation.CritCareMed1998;26:
18816CPP=MAP-ICPnSBP90mmHg低血压应该避免n氧合应该监测,PaO260mmHgorO2saturation40,单侧或双侧运动障碍,SBP20mmHgn颅内压、临床与头CT结合确定治疗需要BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44颅内压控制目标n近来的研究提示ICP的控制目标在20mmHg,CPP保持在60-70mmHgn不鼓励通过使用血管加压素或增加心肌收缩力来增加CPP,这样可能引起其他甚至包括ARDS的副作用BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:
S37-44RobertsonCS.Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.CritCareMed1999;27:
2086-2095ContantCF.Adultrespiratorydistresssyndrome:
acomplicationofinducedhypertensionaftersevereheadinjury.JNeurosurg2001;95:
560-568ICP升高的处理n渗透制剂:
n20甘露醇0.25-0.5g/kg.Q4-6h,70mmHgn高渗盐水n过度通气:
紧急辅助,30min起效n导致脑血管收缩,PaCO2降至30-35mmHg可使ICP下降约25-30,反应不佳提示预后不良n维持SjvO255n镇静肌松(吸痰前)n积极控制体温ICU容易实施的颅内压增高控制方法n头抬高30n保持颈部静脉回流通畅n血容量不足病人必须首先补足,避免头抬高后MAP的下降超过ICP下降,结果降低CPPFanJY.Effectofbackrestpositiononintracranialpressureandcerebralperfusionpressureinindividualswithbraininjury:
asystematicreview.JNeurosciNurs2004;36:
278-288高渗治疗n甘露醇和高渗盐水都适合用来减低ICPn甘露醇剂量0.25-1g/kg,使用时避免全身脱水,减少肾脏损伤n甘露醇重复应用,血浆渗透压320mOsm/l,容易出现肾损伤BullockR.Mannitolandotherdiureticsinsevereneurotrauma.NewHorizons1995;3:
44852高渗盐水(HypertonicSalineHS)n多种浓度的HS都可以用来处理增高的ICP,1.7%、7.5%甚至29.2%的HS都有报道n通过减少脑细胞含水量,降低组织压力和细胞大小使ICP下降n使用最佳剂量、浓度和速度没有定论n可用于甘露醇无效的情况BattisonC.Randomized,controlledtrialontheeffectofa20%mannitolsolutionanda7.5%saline/6%dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjury.CritCareMed2005;33:
196-202SuarezJl.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23.4%saline.CriticalCareMed1998;26:
111822ZornowMH.Hypertonicsalineasasafeandefficacioustreatmentofintracranialhypertension.JNeurosurgicalAnesthesiology1996;8:
1757PaCO2mmHg20406080100过度通气PaCO2对脑血流的影响过度通气与ICP变化RopperAH.Treatmentofintracranialhypertension.NeurologicalandNeurosurgicalIntensiveCare,3rded.1993.过度通气的不利影响n脑血流量下降n碱中毒血红蛋白与氧的结合增强n降低抽搐阈值n快速逆转过度通气,脑脊液反常性酸中毒过度换气n预防性过度换气(PaCO2200mmHg或平均动脉压150mmHg时,考虑持续静脉输注积极降低血压,血压的监测频率为每5分钟一次n收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有疑似颅内压升高的证据,考虑监测颅内压,间断或持续的静脉给药降低血压,保证脑灌注压60-80mmHgn收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,没有疑似颅内压升高的证据,考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如,平均动脉压110mmHg或目标血压为16090mmHg)。
每隔15分钟做一次临床复查EOS2008缺血性卒中指南n60岁的患者,进展性恶性大脑中动脉梗死,建议在症状出现后48h内给予手术减压n如果需要,建议在手术前用渗透疗法治疗颅内压增高n尚没有用低温疗法治疗占位性梗死的建议n大范围小脑梗死压迫脑干时,建议可考虑脑室造瘘术或手术减压小结nCPP的目标70mmHgn输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免nICP的控制目标在60mmHgn缺血性卒-注意降低ICP谢谢
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