肾性贫血.ppt
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肾性贫血.ppt
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肾性贫血肾性贫血贫血是慢性肾衰竭的重要并发症l各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率(血的发生及严重程度与肾小球滤过率(GFRGFR)水平相水平相关关,大约在大约在GFRGFR小于小于6060mL/min/1.73mmL/min/1.73m22时贫血的发生时贫血的发生率升高率升高l贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关图图1.不同不同GFR水平下的贫血发生率,来自加拿大多中心纵列水平下的贫血发生率,来自加拿大多中心纵列研究的研究的446名患者的资料。
所有的病人均于名患者的资料。
所有的病人均于1994年到年到1997年由年由肾脏病专家诊治,并均未接受肾脏病专家诊治,并均未接受EPO治疗,也未行动静脉造瘘术治疗,也未行动静脉造瘘术贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响病人的预后及生存质量贫血影响病人的预后及生存质量l导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭l脑供血不全、认知功能下降脑供血不全、认知功能下降l免疫功能损伤免疫功能损伤内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用慢性肾衰竭病人贫血的原因红细胞生成减少红细胞生成减少l促红细胞生成素(促红细胞生成素(EPOEPO)产生减少产生减少l铁缺乏铁缺乏l红细胞生成抑制因子红细胞生成抑制因子l其它造血原料的缺乏其它造血原料的缺乏l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进l铝中毒铝中毒红细胞破坏增加红细胞破坏增加l红细胞生存期缩短红细胞生存期缩短(正常正常1/3)1/3)l溶血溶血出血出血l慢性失血慢性失血:
透析透析/生化检测生化检测(1(144升升/y/y)l胃肠道失血胃肠道失血内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用l存在慢性肾功能不全(存在慢性肾功能不全(ScrScr2mg/dl)2mg/dl)l出现下述情况之一:
出现下述情况之一:
p绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白1111g/dlg/dl(Hct33%)(Hct33%)p绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白1212g/dlg/dl(Hct37%)(Hct37%)开始进行肾性贫血检查的时机开始进行肾性贫血检查的时机评价贫血的指标l红细胞参数红细胞参数l网织红细胞计数网织红细胞计数l铁的参数铁的参数p血清铁血清铁p总铁结合力总铁结合力p转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度p血清铁蛋白血清铁蛋白l大便潜血大便潜血评价贫血的指标l血红蛋白(血红蛋白(HgbHgb)l红细胞压积(红细胞压积(HctHct)p血样在室温下贮存时血样在室温下贮存时HgbHgb的稳定性较的稳定性较HctHct好好pHgbHgb检测数值所受因素(如高血糖)较检测数值所受因素(如高血糖)较HctHct少少pHgbHgb检测的变异系数较检测的变异系数较HctHct小小铁吸收铁吸收肠内腔肠内腔血液血液Fe(III)Fe(II)v铁吸收:
十二指肠和空肠的上段v去铁铁蛋白(apoferritin):
肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血铁缺乏:
减少,铁吸收增加;铁过剩:
增加,铁吸收减少Fe3+-转铁蛋白转铁蛋白+转铁蛋白受体转铁蛋白受体(幼稚红细胞表面幼稚红细胞表面)胞饮胞饮Fe2+X转铁蛋白转铁蛋白-R线粒体内线粒体内Fe2+-原卟啉原卟啉-珠蛋白珠蛋白=血红蛋白血红蛋白转铁蛋白转铁蛋白+转铁蛋白受体转铁蛋白受体铁转运铁转运体内铁贮存体内铁贮存单核-巨噬细胞系统:
铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)部分变性/分解血清铁蛋白血清铁蛋白体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量lSF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高l急性期反应蛋白:
急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高lSF500ng/ml与感染有关。
与感染有关。
转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度vTSAT:
造血时体内铁的利用度vTSAT20%,提示铁缺乏TSAT20%,同时FS100ng/ml,提示真性缺铁(absoluteirondeficiency)。
TSAT100ng/ml,提示功能性缺铁(functionalirondeficiency)。
v缺铁的原因:
失血功能性缺铁网状内皮阻滞(reticuloendothelialblockade)吸收减少功能性缺铁功能性缺铁铁蛋白正常或升高(铁贮备正常)TSAT10%严重时MCV或MCHC下降EPO治疗无效静脉铁剂治疗疗效显著?
网状内皮阻滞网状内皮阻滞慢性炎症:
网状内皮系统增生,网状内皮细胞合成乳铁蛋白(lactoferrinlactoferrin)迅速增加,乳铁蛋白与铁离子强的结合力,与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加,铁的释放减少。
其特点:
血清铁蛋白(SF)迅速升高转铁蛋白饱和度(TSAT)下降功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁1)EPO治疗:
SF下降2)静脉铁升高Hbg/Hct3)血CRP正常网状内皮阻滞1)在EPO治疗:
SF迅速升高,转铁蛋白饱度下降2)静脉铁效果相对较差3)血CRP升高。
否否Scr2mg/dl?
随访随访是是Hgb12.0g/dl(男性及绝经后女性)男性及绝经后女性)Hgb11.0g/dl(青春前期或绝经前女性)青春前期或绝经前女性)是是化验化验RBC参数、铁参数、网织参数、铁参数、网织RBC、便潜血便潜血正常正常?
否否铁缺乏铁缺乏?
否否血液学检查血液学检查是是是是EPO治疗治疗铁剂治疗贫血纠正,定期随访铁剂治疗贫血纠正,定期随访贫血未纠正贫血未纠正肾性贫血诊治流程肾性贫血诊治流程内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏l慢性肾脏病贫血病人中的慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%25%-37.5%存在铁缺乏,经存在铁缺乏,经补铁治疗后,至少能暂时改善或纠正贫血补铁治疗后,至少能暂时改善或纠正贫血l有资料表明,接受有资料表明,接受rHu-EPOrHu-EPO治疗而未输血的血透病人治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏几乎都存在铁缺乏CKDCKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗病人什麽情况下需要接受铁剂治疗慢性肾功能不全慢性肾功能不全贫血贫血有无铁缺乏?
有无铁缺乏?
l血清铁蛋白(血清铁蛋白(SF)(证据):
反映体内储存铁的较敏感指标证据):
反映体内储存铁的较敏感指标l转铁蛋白饱和度(转铁蛋白饱和度(TSAT)(证据):
血清铁与总铁结合力(证据):
血清铁与总铁结合力的比值的比值,反映生成红细胞可利用的铁反映生成红细胞可利用的铁接受铁剂治疗的指征绝对铁缺乏绝对铁缺乏lSFSF100ng/ml100ng/ml,TSATTSAT20%200mg200mg元素铁元素铁/d/d,分,分2-32-3次服用次服用n小儿:
小儿:
2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d制剂制剂n硫酸亚铁(含硫酸亚铁(含20%20%元素铁)元素铁)n葡萄糖酸亚铁(含葡萄糖酸亚铁(含12%12%元素铁)元素铁)n琥珀酸亚铁(含琥珀酸亚铁(含33%33%元素铁)元素铁)口服补铁注意事项口服补铁注意事项l口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好(证据)(证据)l胃酸缺乏或应用胃酸缺乏或应用HH22阻滞剂减少铁的吸收阻滞剂减少铁的吸收接受接受rHu-EPOrHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由予以静脉铁剂治疗的理由l大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备,由此导致中度贫血,使得患病率和死亡率增加l使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct,从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率l静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用美国美国NKFK/DOQINKFK/DOQI关于关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议慢性肾脏病贫血治疗的指南建议l血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的,(观血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的,(观点)但是很难保持转铁蛋白饱和度点)但是很难保持转铁蛋白饱和度20%20%,血清铁,血清铁蛋白蛋白100ng/ml100ng/ml和和Hgb/HctHgb/Hct在在11-12g/dl/33%-11-12g/dl/33%-36%36%。
(证据)多数血透患者需给予静脉铁剂治。
(证据)多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血(证据)疗贫血(证据)NKFK/DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议l血液透析病人如果转铁蛋白饱和度血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20%20%,血清铁,血清铁蛋白水平蛋白水平100ng/ml100ng/ml而而Hgb/Hct11g/dl/33%Hgb/Hct50%50%及及SF800ng/mlSF800ng/ml的病人,停用静脉铁剂的病人,停用静脉铁剂33个个月,准备再次使用静脉铁剂前应复查月,准备再次使用静脉铁剂前应复查SFSF及及TFSTFS(观(观点)点)l当当TSFTSF50%50%和和SFSF800ng/ml800ng/ml,可继续应用静脉铁剂,可继续应用静脉铁剂,但剂量减少但剂量减少1/2-1/31/2-1/3(观点)(观点)铁状况的监测频率l开始使用开始使用EPOEPO治疗和为达到治疗和为达到Hgb/HctHgb/Hct目标而增加目标而增加EPOEPO剂量时剂量时n接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次,接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次,直到直到Hgb/HctHgb/Hct达到目标(观点)达到目标(观点)n未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白(观点)白饱和度和血清铁蛋白(观点)铁状况的监测频率lHgb/HctHgb/Hct达到目标的病人达到目标的病人,应至少每三个月检测应至少每三个月检测一次(观点)一次(观点)l慢性肾脏病未接受慢性肾脏病未接受EPOEPO治疗的病人,如果转铁蛋治疗的病人,如果转铁蛋白饱和度白饱和度20%20%,血清铁蛋白,血清铁蛋白100ng/ml100ng/ml,应每,应每3-3-66个月检测一次铁状况个月检测一次铁状况(观点)(观点)静脉应用铁剂时铁参数静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间检测标本的采集时间l如果一次静脉铁剂的剂量如果一次静脉铁剂的剂量1000mg1000mg,血清铁参数,血清铁参数的测定应该在停用铁剂的测定应该在停用铁剂22周后进行(证据)周后进行(证据)l如果一次静脉铁剂的剂量为如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg200mg-500mg,血清铁,血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少参数的测定应该在停用铁剂至少77天后进行(观点)天后进行(观点)l如果每周剂量如果每周剂量100mg-125mg,100mg-125mg,不需要停用铁剂不需要停用铁剂(证据)(证据)铁过量l铁过量的定义铁过量的定义l铁过量的危害铁过量的危害l铁过量的预防和治疗铁过量的预防和治疗铁过量的定义铁过量的定义SFSF和和TSATTSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚l转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中,通常转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中,通常TSATTSAT50%50%,这种情况,这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长下没有游离的铁供微生物的细胞生长JTrauma11996,41:
356JTrauma11996,41:
356l输血引起的含铁血黄素沉积症病人输血引起的含铁血黄
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- 性贫血
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