肺癌个体化检测及质控.ppt

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上海交通大学附属上海市胸科医院病理科张杰肺癌个体化检测及质量控制肺癌个体化检测及质量控制9345例手术切除肺癌标本分析例手术切除肺癌标本分析Female2761casesmale6584cases29.5%70.5%1:

2.382004WHOLungCancerClassification腺癌腺癌大大细胞癌胞癌鳞癌癌腺腺鳞癌癌其它其它腺癌腺癌8140/3腺癌，腺癌，混合性混合性亚型型8255/3腺泡性腺癌腺泡性腺癌8550/3乳乳头状腺癌状腺癌8260/3细支气管肺泡癌支气管肺泡癌8250/3非黏液性非黏液性8252/3黏液性黏液性8253/3非黏液和黏液混合性非黏液和黏液混合性8254/3实性腺癌伴有黏液性腺癌伴有黏液产物物8230/3胎儿性腺癌胎儿性腺癌8333/3黏液性（黏液性（“胶胶样”）癌）癌8480/3黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌8470/3印戒印戒细胞腺癌胞腺癌8490/3透明透明细胞腺癌胞腺癌8310/3肺癌的肺癌的WHO组织学分类（组织学分类（2004年）年）浸润前病变浸润前病变非典型腺瘤性增生原位腺癌（3cm原来的BAC）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌微浸润性腺癌（3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌浸润性腺癌贴壁状为主贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶5mm）腺泡性为主腺泡性为主乳头状为主乳头状为主微乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有黏液产物实性为主伴有黏液产物浸润浸润性腺癌变型性腺癌变型:

浸润性黏液腺癌（原来的黏液性浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC）胶样型胶样型胎儿型（低度胎儿型（低度和高度恶性）和高度恶性）肠型肠型肺腺癌的肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分（分（2011年）年）小活检和小活检和/或细胞学标本难以进一步分型，通常诊断为或细胞学标本难以进一步分型，通常诊断为非特指性非特指性NSCLC（NSCLC-NOS）提出借助于免疫组织化学（提出借助于免疫组织化学（TTF-1、p63（p40）等）尽可等）尽可能将能将NSCLC区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌，以提供区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌，以提供药物治疗的选择药物治疗的选择肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲赛（肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲赛（pemetrexed）和抗血管内皮生成药物贝伐单抗（和抗血管内皮生成药物贝伐单抗（bevacizumab）治）治疗有效，而疗有效，而鳞状细胞癌对培美曲赛治疗效果不如腺癌，鳞状细胞癌对培美曲赛治疗效果不如腺癌，用贝伐单抗治疗可引起威胁生命的大出血用贝伐单抗治疗可引起威胁生命的大出血小活检和细胞学诊断肺癌TTF-1鳞癌鳞癌?

腺癌腺癌?

鳞癌鳞癌?

腺癌腺癌?

P63（p40）小活检和细胞学标本除用于病理诊断外，要适当留存一些小活检和细胞学标本除用于病理诊断外，要适当留存一些标本做分子检测（基因突变、扩增和染色体易位等）标本做分子检测（基因突变、扩增和染色体易位等）新分类还推荐如有可能，细胞学检查最好与小活检细胞学新分类还推荐如有可能，细胞学检查最好与小活检细胞学检测一起进行，以提高诊断准确性检测一起进行，以提高诊断准确性细胞学是一个有用的诊断方法，尤其是和组织学相结合时从细胞穿刺或胸腹水标本中保存细胞包埋块（cellblock），用于分子检测小活检和细胞学诊断肺癌小活检和细胞学诊断肺癌20112011年年NCCNNCCN非小非小细胞肺癌治胞肺癌治疗指南（中文版）指南（中文版）2012NCCN指南推荐所有指南推荐所有NSCLC患者进行检测患者进行检测中国版NCCN指南与美国版NCCN指南的区别：

除了腺癌、大细胞癌和未分类的NSCLC患者，中国版NCCN指南要求鳞癌也要进行EGFR突变检测2013NCCN指南推荐更新，EGFR检测更为重要2013NCCN指南与既往不同在于：

未知人群减少，腺癌/大细胞癌患者均需要做检测为I类证据/不吸烟鳞癌也可以EGFR突变检测卫生部原生部原发性肺癌性肺癌诊疗规范（范（20112011）NatureReview2007,7:

169非小细胞肺癌中药敏相关的非小细胞肺癌中药敏相关的EGFR突变突变外显子19，21突变为常见EGFR敏感突变类型DacicS.AdvAnatPathol2008;15:

241-247.RielyGJ,etal.ClinCancerRes2006;12（24）:

7232-7241.MurrayS,etal.JThoracOncol2008;3:

832-839.对EGFR-TKI的反应外显子突变分布频率敏感18G719X4%19缺失50%21L858RL861X40%耐药20T790MD770_N771insNPG6%肺癌与肺癌与EGFR目前国内开展EGFR检测的单位逐渐增多有关中国人EGFR基因突变研究的报道增多2011年中华病理学杂志发表了“关于EGFR突变检测共识”2011年11月15日1成立卫生部分子病理质控中心项目孙孟红王芳冯勤王立帅赵静范苗静张杰合计技术测序TagManPCR优化PCRARMS测序测序测序总数目29914103092651922824543211突变率42.2%28.4%34%30.2%33.3%42.6%48.2%37%吸烟与突变非吸烟37.6%40.2%41%50%54.3%52.7%46%吸烟14.4%22.2%15.2%9%32.9%41.1%22.5%性别男33.7%19.8%30.4%22.6%20.9%36%39.5%29%女53.5%43.2%39.2%39.7%51.9%51.3%59.6%48.3%（中华病理学杂志中华病理学杂志2011年年10期）期）项目孙孟红王芳冯勤王立帅赵静范苗静张杰合计外显子分布182%5.7%4.1%3.9%1948.7%48.1%39%40%60.9%48.4%53.9%48.4%206.7%6%6.43%6.4%2142.5%51.8%55.2%54%39.1%51.6%44.3%48.2%组织分型腺癌腺癌46.5%33.5%38.8%37.8%37.9%47.8%56.8%42.7%BAC61.3%58.5%73%47.1%普通32.4%37.9%鳞癌癌13.3%22.2%7.5%23.6%10.3%15.4%腺鳞癌7134826791018大细胞癌314151031其他5（中华病理学杂志中华病理学杂志2011年年10期）期）EML4-ALK检测：

方法概述荧光原位杂交荧光原位杂交（FISH）（FISH）逆转录逆转录-聚合酶链反应聚合酶链反应（RT-PCR）（RT-PCR）期临床结果再回顾期临床结果再回顾三种检测方法比较三种检测方法比较FISHFISH、IHCIHC和和RT-PCRRT-PCR比较参数表比较参数表FISHIHCRT-PCR灵敏度分离信号细微使用检测增强装置后灵敏度可提高高检测到未知的变异体是是否可否区分融合类型否否是工作强度大是否否要求非常专业的培训是否否结果判读人为主观影响大大小同时细胞形态可视化否是否在专业机构外广泛使用否是否AdaptedfromMitsudomi,IASLC2011;Abs#MTE22.1Hirsch,IASLC2011;Abs#O05.08ROS1基因与NSCLCROS1基因位于6号染色体长臂22（6q22）共有43外显子其mRNA全长7638bpROSROS受体酪氨酸激酶的靶向治疗原理受体酪氨酸激酶的靶向治疗原理受体酪氨酸激酶的靶向治疗原理受体酪氨酸激酶的靶向治疗原理FN-IIIlikerepeatsTKdomainROS在脑、肺、胃、乳腺和肝肿瘤在脑、肺、胃、乳腺和肝肿瘤/细胞系中细胞系中的过表达的过表达在结肠癌和肾癌细胞系中在结肠癌和肾癌细胞系中ROS突变突变肿瘤中发现的肿瘤中发现的ROS融合融合FIG-ROS：

恶性胶质瘤细胞系恶性胶质瘤细胞系SCL34A2-ROS:

非小细胞肺癌细胞系非小细胞肺癌细胞系CD74-ROS:

非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌患者克唑替尼可抑制克唑替尼可抑制ROS融合基因细胞系的融合基因细胞系的生长生长StructureofROSEl-Deebetal.,MedResRev.2010epub克唑替尼克唑替尼克唑替尼克唑替尼:

概述概述概述概述名称名称:

PF-02341066通用名通用名:

克唑替尼克唑替尼商品名商品名:

XALKORITM化学式化学式:

C21H22Cl2FN5O作用机制作用机制:

竞争性竞争性ATP抑制剂抑制剂主要靶点主要靶点:

ALK、c-Met、ROS2011年年8月月26日美国日美国FDA批准用于批准用于ALK阳性非小细胞肺癌阳性非小细胞肺癌克唑替尼在克唑替尼在ALKATP结合部位结合部位Pfizer,dataonfileROS1ROS1基因重排基因重排ROS1的重排成为了一种继成功发现肺癌突变基因KRAS（占25%）、EGFR（占10-15%）、ALK（占4%）后，再一次发现最新的肺癌基因突变ROS1。

ROS1基因突变的癌症患者常见于年龄偏小，不吸烟，病理类型为腺癌的肺癌。

由ROS1基因重新排列引起的癌症在非小细胞肺癌中占1%。

ROS1重排可引起癌基因ROS1融合激酶的表达及对ROS激酶抑制剂敏感性。

Crizotinib作为C-MET、ALK及ROS的小分子酪氨酸激酶抑制剂可能成为进展期非小细胞肺癌有效治疗药物。

该药物已经获准用于局部进展期和转移性ALK阳性的非小细胞肺癌患者的治疗。

分子靶向基因检测质量问题实验室：

达标人员资质标准化检测人员上岗培训、上岗证书报告签发人员资质、分子病理医师实验条件；检测方法：

方法越是灵敏，抗污染的问题越是突出标本来源：

不同的标本，应相对采用不同的检测方法分子病理实验室质量要求二.PCR实验室要达标，通过国家验证检测结果要做室间比对国际间的室间比对（EMQN,ESP,ETOPandESMO）分子病理实验室要通过ISO15189认可临床标本与研究标本的差异标本类型标本类型肿瘤细胞肿瘤细胞含量含量标本处理标本处理其他分析前、其他分析前、分析后分析后处理处理实际临床实际临床标本标本新鲜组织、蜡块、穿刺组织、脱落细胞等随意性大，无严格要求固定方式、试剂、标本离体时间各异不定研究标本研究标本统一要求要求统一，被病理所确认统一的保存以及运送条件尽量统一分子检测与靶向治疗的关键步骤根据结果制定根据结果制定治疗方案治疗方案临床临床采集采集合合适的适的组织组织标本标本选择合适的选择合适的检测检测方法方法112233分子检测与靶向治疗的关键步骤根据结果制定根据结果制定治疗方案治疗方案临床临床采集采集合合适的适的组织组织标本标本选择合适的选择合适的检测检测方法方法112233标本来源手术切除标本气管镜活检标本经皮穿刺标本淋巴结穿刺标本胸水/心包细胞学标本血清DNA标本及循环细胞标本相关问题标本异质性标本类型标本的收集和储存标本是获得高质量检测结果的重要前提标本是获得高质量检测结果的重要前提常用标本获取方法CT引导下肺穿刺活检模拟气管镜引导下经支气管镜肺组织活检（VB-TBLB）经气管镜超声引导下活检（EBUS）锁骨上淋巴结穿刺活检胸腔闭式引流术心包穿刺术外科开胸手术活检胸腔镜活检纵隔镜活检微创手术活检取样中存在的问题肿瘤的位置肿瘤生长的部位有时难以进行内科穿刺活检，需要依靠外科手术活检取材细针穿刺时使用的器材尺寸可能影响细胞的获取量及DNA的质量由于无法保证每次都能取得足够的标本，需要一些适用于小标本的检测方法肿瘤标本获取的主要途径手术手术（切除切除/切取切取）支气管镜支气管镜（活检活检：

中央型中央型）穿刺穿刺（活检活检：

周围型周围型）制备蜡块制备蜡块切片切片HEHE染色染色确认癌细胞确认癌细胞l以以临床医生认为最容易获取的临床医生认为最容易获取的方式方式l原发病灶原发病灶/转移灶肿瘤组织转移灶肿瘤组织l胸水等胸水等标本的获取