左拇趾不全离断Word格式文档下载.docx

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其父（袁红亮）

发病节气：

大暑可靠程度：

可靠

主诉：

左拇趾皮破血流疼痛难忍1小时。

现病史：

患者于2005年7月27日下午搬铁皮时不慎砸伤左拇趾，即皮破血流疼痛难忍，后患者急来我院诊治，经门诊拍X光片诊断为“左拇趾骨折”。

住院治疗，经门诊诊断为“左拇趾不全离断”收住入院。

既往史：

平素身体健康，无肝炎、结核及其它传染病史。

否认有中毒史、其它外伤史、手术史及输血史，无药物、食物及其它过敏史。

。

个人史：

无长期外地及疫区居住史。

随社会接种疫苗。

婚育史：

未婚。

家族史：

无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。

体格检查

T36.7℃P80次/分R22次/分BP120/60mmHg

神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（—），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。

前后二阴无异常，四肢活动自如，左拇趾见专科检查，四肢末端血运好，指趾甲有光泽。

腹壁反射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。

专科情况：

左拇趾皮破血流疼痛难忍，可见一横形伤口经甲而过长约3cm，趾腹连续，伤口内有铁锈、土等异物。

踝关节伸屈自如，足背动脉搏动良好。

实验室检查：

x线片（2005年7月27日本院）显示：

左拇趾末节有一横形骨折线，无移位。

诊断：

“左拇趾骨折”。

辨病辨证依据：

骨断筋伤，皮破血流。

西医诊断依据：

1、明显病史。

2、专科检查。

3、X光片诊断。

入院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

住院医师：

2005-7-27首次病程记录

病例特点：

（1）青年男性，主因搬铁皮时不慎砸伤左拇趾。

（2）患者于2005年7月27日下午搬铁皮时不慎砸伤左拇趾，即皮破血流疼痛难忍，后患者急来我院诊治，经门诊拍X光片诊断为“左拇趾骨折”。

（3）体检：

T36.7℃P80次/分R22次/分BP120/60mmHg

全身情况可。

（4）x线片显示：

诊断依据：

（1）主因搬铁皮时不慎砸伤左拇趾。

（2）临床症状与体征：

（3）X光片显示：

鉴别诊断：

依据受伤史及X线片显示，诊断明确，无须鉴别。

诊疗计划：

（1）骨科二级护理。

（2）普食。

（3）急行清创缝合内固定术。

（4）术后合理抗生素应用。

住院医师:

2005-7-2410:

05术前小结

患者袁永新，男，16岁，不慎砸伤左拇趾，即皮破血流疼痛难忍，后患者急来我院诊治。

入院查体T36.7℃P80次/分R22次/分BP120/60mmHg

x线片显示：

术前诊断：

手术指征：

诊断明确，急需手术，患者及家属同意手术治疗，无手术禁忌症。

手术名称和方式：

清创缝合内固定术。

麻醉方式：

局麻。

注意事项：

严格清创，术中操作应仔细防止损伤血管神经。

术后伤口感染，久不愈合或骨感染、骨髓炎的发生。

拇趾坏死及其它意想不到的意外。

经向患者家属说明情况后，患者家属表示知情并同意手术，并签字为证。

西华县骨伤科医院手术记录单

姓名

袁永新

性别

男

年龄

16岁

门诊号

住院号

680

手术日期及时间

2005

年

7

月

27

日

4

时

30

分至

5

9

分

术后诊断：

手术名称：

清创缝合内固定术

施术者

高彦博

助手

1：

高东雷

2：

毛国顺

3：

4：

司械：

麻醉者:

守护者：

谢燕霞

麻醉种类

局醉

药物

详见麻醉单

输血量

未输

输液量

150ML

待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，严格清创，常规术区消毒铺无菌巾单。

驱血，止血带充气。

首先切除污染的皮缘，再用双氧水生理盐水冲洗，然后对位由助手贯穿一克氏针固定折断，查固定的折断位置可，生理盐水冲洗伤口，缝合伤口松放止血带无出血点，无菌纱包扎。

术毕，患者安返病房。

记录日期：

2005-7-27记录者：

高东雷

2005-7-27术后首次病程记录

今日在局麻下行清创缝合内固定术

术程如下:

待麻醉生效后，患者仰卧位于手术床上，左下肢捆扎止血带，严格清创，常规术区消毒铺无菌巾单。

住院医师：

2005-7-28院长查房记录

患者神志清，精神好，生命体征稳定，患肢末梢血循，感觉及运动良好。

刀口敷料干燥无渗出，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口。

高彦博院长查房，听取病情汇报，检查病人后指出：

同意术后治疗方案。

注意观察患者病情变化，及时做出对症处理。

遵照执行。

拍片复查。

2005-7-29

患者一般情况良好，今日行刀口换药时见刀口皮肤对合良好，刀口周缘皮肤无红肿及异常分泌物，常规消毒，更换敷料，无菌敷料包扎刀口，拍片见对位可。

药物治疗同前。

2005-7-30

今日查房患者神志清、精神可，心肺无异常，体温正常，今日患者强烈要求出院拒决治疗。

出院记录

砸伤左拇趾，即皮破血流疼痛难忍，后患者急来我院诊治，经门诊拍X光片诊断为“左拇趾骨折”。

经治疗后痊愈，于今日自动出院，共计住院4天。

中医诊断：

患者入院后给予手术及对症治疗，术后给予预防感染药物治疗及对症处理，现患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。

刀口敷料干燥无渗出，患肢末梢血循，感觉及运动良好。

患者家属要求于今日出院。

出院诊断：

出院医嘱：

1、继续治疗。

2、术后第14天行刀口拆线。

3、定期复查，不适随诊。

出院带药：

无。

医师签名高东雷