胸腰椎骨折诊断治疗.ppt
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胸腰椎骨折伴脊髓损伤:
胸腰椎骨折伴脊髓损伤:
挑战挑战类型众多类型众多治疗困难治疗困难残疾率高残疾率高胸腰椎骨折中相当比例患者发生胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCISCI美国美国30303535人人/百万人百万人/年年日本日本28284545人人/百万人百万人/年年中国中国661010人人/百万人百万人/年年随着交通、建筑等行业的发展,随着交通、建筑等行业的发展,胸腰椎损伤有胸腰椎损伤有增多增多趋势趋势由由于于生生物物力力学学、影影像像医医学学、计计算算机机技技术术、脊脊柱柱固固定定方方法法的的发发展展,胸胸腰腰椎椎损损伤伤的的诊诊断断、分分类类、治治疗疗水水平明显提高平明显提高脊柱骨折治疗的目的脊柱骨折治疗的目的矫治畸形矫治畸形消除疼痛消除疼痛获得持久稳定获得持久稳定促进神经功能恢复促进神经功能恢复KellyKelly、whitesideswhitesides“两柱概念两柱概念”l前柱:
椎体形成实心柱前柱:
椎体形成实心柱l后柱:
椎管形成空心柱后柱:
椎管形成空心柱DewaldDewald“两柱概念两柱概念”l前柱:
椎体、间盘、前后纵韧带前柱:
椎体、间盘、前后纵韧带l后柱:
椎弓及相连的韧带后柱:
椎弓及相连的韧带DenisDenis“三柱理论三柱理论”:
强强调调骨骨和和韧韧带带结结构构的的整整体体重重要要性性,比比较较精精确确的的分分析析了了脊脊柱柱稳稳定定性性,一一度度成成为为脊脊柱柱骨骨折折分分类类及及稳定性评价的标准稳定性评价的标准胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折DenisDenis三柱模型三柱模型胸腰椎骨折的分类:
胸腰椎骨折的分类:
体系众多,缺乏适用全部体系众多,缺乏适用全部骨折的分类。
骨折的分类。
分型越细,实用意义越差分型越细,实用意义越差l一、根据外伤机制分类一、根据外伤机制分类l11、单纯压缩骨折:
前屈或压缩力、单纯压缩骨折:
前屈或压缩力(少数为侧向压缩)(少数为侧向压缩)前柱受压力,后柱受张力,中柱为支点前柱受压力,后柱受张力,中柱为支点根据外力大小及受限程度分为根据外力大小及受限程度分为II、型型屈曲压缩型骨折屈曲压缩型骨折型型2、爆裂型骨折、爆裂型骨折前前、中中、后后三三柱柱均均受受压压应应力力,中中柱柱受受损损为为特特征征,骨骨折折块块或或间间盘盘常常突突入入椎椎管管,脊脊髓髓损伤多见损伤多见L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折CTCT提示骨块侵入椎管提示骨块侵入椎管爆裂型骨折的影像学表现爆裂型骨折的影像学表现l椎体前、中、后高度均下降椎体前、中、后高度均下降l椎体后壁骨折并突入椎管椎体后壁骨折并突入椎管l椎弓根间距增宽椎弓根间距增宽l椎板骨折椎板骨折爆裂型骨折的分类爆裂型骨折的分类lII型:
上、下终板均骨折型:
上、下终板均骨折lIIII型:
上终板骨折型:
上终板骨折(more)(more)lIIIIII型:
下终板骨折型:
下终板骨折lIVIV型:
旋转爆裂骨折型:
旋转爆裂骨折lVV型:
侧屈爆裂骨折型:
侧屈爆裂骨折3、安全带型损伤、安全带型损伤l前前柱柱或或更更前前方方为为支支点点,中中后后柱柱受受张张力力,根根据据损损伤伤程程度度不不同同,稳稳定定性性也也有有相相当当差别。
差别。
安全带型损伤安全带型损伤4、骨折脱位型损伤、骨折脱位型损伤l由由严严重重复复合合暴暴力力所所致致,常常累累及及三三柱柱,造造成成不不同同程程度度的神经损伤的神经损伤L4L4骨折脱位骨折脱位骨折脱位型损伤骨折脱位型损伤CTCT扫描扫描l剪力型脱位剪力型脱位l又可称为平移性损伤,椎体可向前、又可称为平移性损伤,椎体可向前、后或侧方移位。
前、中、后三柱均后或侧方移位。
前、中、后三柱均受累。
常因过伸使前纵韧带断裂,受累。
常因过伸使前纵韧带断裂,椎间盘前方撕裂,发生脱位而无明椎间盘前方撕裂,发生脱位而无明显椎体骨折,移位超过显椎体骨折,移位超过25则椎体则椎体所有韧带断裂,常有硬脊膜撕裂和所有韧带断裂,常有硬脊膜撕裂和截瘫。
截瘫。
l牵拉屈曲型(牵拉屈曲型(Distractiveflexion)l脊柱在屈曲位受伤,在安全带型的脊柱在屈曲位受伤,在安全带型的基础上,外加椎体间脱位或半脱位,基础上,外加椎体间脱位或半脱位,可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。
两类。
X线片示经椎体、椎弓根、椎线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像板及棘突拉长的影像l屈曲旋转型屈曲旋转型l较常见,前纵韧带及骨膜可从椎体较常见,前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离,前柱受到压缩力与旋转前缘剥离,前柱受到压缩力与旋转力,中柱与后柱受到牵张力与旋转力,中柱与后柱受到牵张力与旋转力,常导致关节突骨折、椎体间脱力,常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位位或半脱位l牵拉伸展型牵拉伸展型(Distractiveextension)l脊柱受到伸展拉力,前柱张力性断脊柱受到伸展拉力,前柱张力性断裂,后柱压缩裂,后柱压缩l二、根据损伤累积范围分类二、根据损伤累积范围分类l前前柱柱l中中柱柱l后后柱柱l三、根据椎管狭窄程度分类三、根据椎管狭窄程度分类lOO度:
椎管无狭窄度:
椎管无狭窄l11度:
椎管受压占度:
椎管受压占1/31/3横断面横断面l22度:
椎管受压占度:
椎管受压占2/32/3横断面横断面l33度:
椎管完全受压度:
椎管完全受压l上上述述分分类类各各有有重重点点,亦亦存存在在不不足足,无无法法全全面面反反应应胸胸腰腰椎椎骨骨折折的的全全貌貌,因因此此在在评评定定损损伤伤,选选择择治治疗疗方方法法,判判断断愈愈后时仍应综合考虑后时仍应综合考虑。
l神经功能评定神经功能评定FrankelFrankel分分级级以以及及在在此此基基础础上上修修订订的的美美国国脊脊髓髓损损伤伤学学会会(ASIAASIA)脊脊髓髓损损害害分分级级是是最最常用的标准。
其他还包括:
常用的标准。
其他还包括:
l功能独立性测定功能独立性测定l(FunctionalIndependenceMeasure,FIMFunctionalIndependenceMeasure,FIM)l运运动动指指数数l(MoterMoterIndexScore,MISIndexScore,MIS)lFrankel五级评定方法(五级评定方法(1969年)年)lA:
损伤平面以下感觉及运动消失;:
损伤平面以下感觉及运动消失;B:
损伤平面以下感觉存在(仅存某些骶:
损伤平面以下感觉存在(仅存某些骶区感觉)区感觉),运动丧失;运动丧失;C:
损伤平面以下感觉存在:
损伤平面以下感觉存在,无效运动无效运动(即无有用功能存在)(即无有用功能存在),肌力小于肌力小于3级;级;D:
损伤平面以下感觉存在:
损伤平面以下感觉存在,有效运动有效运动,肌力大于肌力大于3级,可扶拐行走;级,可扶拐行走;E:
感觉及运动正常,大小便功能良好,:
感觉及运动正常,大小便功能良好,病理反射存在。
病理反射存在。
lA级(完全损伤):
脊髓损伤平面以下,包括级(完全损伤):
脊髓损伤平面以下,包括S4-S5l(鞍区)无任何运动及感觉功能保留;(鞍区)无任何运动及感觉功能保留;B级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,包括级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,包括S4-lS5(鞍区)有感觉功能保留,但无任何运动功(鞍区)有感觉功能保留,但无任何运动功l能保留;能保留;C级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,有运动级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,有运动l功能保留,但脊髓损伤神经平面以下有一半以功能保留,但脊髓损伤神经平面以下有一半以l上的关键肌肌力小于上的关键肌肌力小于3级;级;D级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,有运级(不完全损伤):
脊髓损伤平面以下,有运l动动功能保留,且脊髓损伤神经平面以下至少功能保留,且脊髓损伤神经平面以下至少l有一半的关键肌肌力大于、等于有一半的关键肌肌力大于、等于3级;级;E级(正常):
感觉和运动功能正常。
级(正常):
感觉和运动功能正常。
不完全损伤定义:
感觉不完全损伤,且保留有肛不完全损伤定义:
感觉不完全损伤,且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能段以上残存有运动功能l急急性性期期或或脊脊髓髓休休克克期期,正正确确判判断断脊脊髓髓功功能能有有困困难难;球球海海棉棉体体反反射射和和提提肛肛反反射射的的恢恢复复说说明明脊脊髓髓休休克克期期已已结结束束;而而阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。
阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。
l胸胸腰腰椎椎骨骨折折可可能能导导致致单单独独的的圆圆锥锥损损伤伤,仅仅表表现现排排便便、膀膀胱胱和和性功能障碍,应予警惕。
性功能障碍,应予警惕。
l残残余余尿尿量量、膀膀胱胱内内压压测测定定和和尿尿流流动动力力学学检检查查是是评评定定圆圆锥锥和和马马尾尾基基本功能的重要手段。
本功能的重要手段。
l其其他他诊诊断断脊脊髓髓损损伤伤的的方方法法:
肌肌电电图、体感诱发电位等。
图、体感诱发电位等。
l放射学评定放射学评定lXX线摄片:
观察骨折概貌,排除跳跃性损伤。
线摄片:
观察骨折概貌,排除跳跃性损伤。
l11、正位片、正位片l椎体高度、宽度椎体高度、宽度l椎弓根间距椎弓根间距l棘突间距棘突间距l附件(横突)骨折附件(横突)骨折l22、侧位片、侧位片l椎体前中后高度椎体前中后高度l骨块(椎体后上缘)后移骨块(椎体后上缘)后移l椎体楔形变和后突畸形椎体楔形变和后突畸形l正确计算后凸畸形正确计算后凸畸形l矢状位指数矢状位指数=脊柱后凸脊柱后凸正常外形正常外形胸胸1010矢状位指数:
矢状位指数:
3030-5=25-5=25腰腰22矢状位指数:
矢状位指数:
1515-(-10)=25-(-10)=25l二、二、CTCT扫描扫描l前中后柱骨性损伤前中后柱骨性损伤l骨块移位情况骨块移位情况l椎管受压程度椎管受压程度l可能漏诊安全带型损伤可能漏诊安全带型损伤l三、三、MRMR成像成像l韧带损伤韧带损伤l椎体及间盘损伤椎体及间盘损伤l间盘或骨片突入椎管间盘或骨片突入椎管l椎管内血肿椎管内血肿l脊髓损伤脊髓损伤l注注意意:
常常规规影影像像学学检检查查反反映映伤伤后后脊脊柱柱静静止止状状态态,并并不不代代表表受受伤伤当当时时情情况况,也也无无法法反映动态脊柱稳定性。
反映动态脊柱稳定性。
l胸腰椎骨折选择治疗的依据胸腰椎骨折选择治疗的依据l根据骨折分类判断脊柱稳定性根据骨折分类判断脊柱稳定性l根据影像表现明确脊髓受压部位及程度根据影像表现明确脊髓受压部位及程度l脊柱不稳的概念脊柱不稳的概念l脊柱处于非最佳平衡状态脊柱处于非最佳平衡状态(PopeandPopeandPanjabiPanjabi)l生理载荷下节段运动超出正常限度生理载荷下节段运动超出正常限度(美国矫形外科医师协会)(美国矫形外科医师协会)l生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤(WhitesidesWhitesides)l三柱结构中二柱受损视为不稳三柱结构中二柱受损视为不稳(DenisDenis)l脊柱不稳分度脊柱不稳分度lII度不稳:
机械性不稳度不稳:
机械性不稳lII度不稳:
神经性不稳度不稳:
神经性不稳lIII度不稳:
机械性和神经性不稳度不稳:
机械性和神经性不稳lFarcyFarcy和和WeidenbaumWeidenbaum修修订订DenisDenis分分类类,更更详详细细的的分析受损脊柱的稳定性。
分析受损脊柱的稳定性。
创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系lFontijneFontijne的的LogisticLogistic回归性研究表回归性研究表明明,神经损伤的可能性与椎管受压、神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性,即椎管受骨折部位呈联合相关性,即椎管受压越严重,骨折部位越高,神经损压越严重,骨折
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- 腰椎 骨折 诊断 治疗
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