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肩关节半脱位及肩手综合征大连港医院康复科大连港医院康复科n肩关节解剖n肩袖撕裂n肩关节半脱位n肩手综合征.肩关节解剖肩关节由3块骨组成:
锁骨、肩胛骨和肱骨。
n骨肩胛骨肱骨锁骨n连结躯干、颈和颅与肩带的肌前锯肌斜方肌菱形肌(大、小)胸小肌肩胛提肌n连接躯干与肱骨的肌背阔肌胸大肌n连于肩带和肱骨的肌三角肌冈上肌冈下肌、小圆肌肩胛下肌喙肱肌肩胛下肌大圆肌肱二头肌、三头肌17块肌肉n广义的肩关节解剖关节盂肱肱关节胸锁关节肩锁关节生理性关节肩胛胸关节喙锁关节肩峰下间隙盂肱关节肩袖肩关节外侧解剖n肩关节是人体中最灵活的关节,也是最不稳定的关节,它由肩盂和肱骨头构成的典型的球窝关节,浅而平的肩盂仅容纳球状肱骨头的1/3,1/4,即使有纤维软骨环加深关节,肩关节的骨性结构依旧很不稳定,再加上肩关节周围关节薄而松弛,关节韧带少而弱,肩关节的稳定性主要就靠肩袖承担。
引起肩痛的原因肩外因素颈椎病胸廓出口综合颈肋综合征肩手综合征臂丛神经炎肺尖部疾病心脏疾病膈肌胸膜疾病带状疱疹肩内因素肩峰下(三角肌下)滑囊炎肱二头肌长头腱鞘炎,短头肌腱炎肱二头肌长头腱滑脱,断裂冈上肌肌腱炎*肩袖撕裂*肩关节周围炎*肩胛肋骨综合征*肩胛上神经卡压综合征*外伤性肩锁关节脱位肩关节结核、肿瘤肩痛n神经系统疾病有上肢瘫痪的病人,如卒中、脑外伤、吉兰-巴雷综合征等,有时可出现患侧肩痛。
临床表现n40%的病人在早期否认自己有肩痛,但是临床检查发现有疼痛存在,即在肱二头肌头部有触痛,冈上肌有触痛。
这说明早期肩痛是隐匿性的,所以简单的听病人主诉是不够的,必须对病人做早期检查、早期发现和早期治疗。
实际上,肩痛在原发病后就可出现。
有的主诉是一般安静时不痛,上举时出现,肩部活动后加重,夜间频发。
病侧上肢有下垂沉重感,上肢前伸平均在100度,侧方平均在70100度时发生疼痛,撞击征阳性。
鹰嘴突和结节间有凹陷、压痛、被动活动外旋受限制,疼痛从肩部可放射到上肢。
预防与治疗n1.预防如果能够避免引起疼痛的因素,就可以防止肩痛的发生。
n
(1)早期即进行扩大肩关节活动范围训练,确保正常活动范围,避免易挛缩的肢体。
n
(2)在做被动活动时,要用正确的手法,避免因错误的手法引起疼痛。
做上肢被动活动时,必须先做肩胛骨的活动,然后做上肢远端活动,这时务必使肩胛骨持续维持在前上方向。
n(3)一旦被动时有疼痛发生,应立即停止,避免损失组织。
肩袖撕裂肩袖撕裂n主要原因损伤手臂伸直摔倒或很急的托起重物退变多数撕裂是随着年龄增长产生的肩袖磨损的结果n症状疼痛疼痛:
最典型的是颈肩部的夜间疼痛和试举上臂时疼痛加重。
常位于肩关节前上方,有时向颈部和三角肌下、上肢放射,患侧卧位疼痛加重。
腋间部和三角肌下、上肢放射,患侧卧位疼痛加重。
无力无力:
外展无力、上举无力、后伸无力或不能抗阻力。
主动活动受限主动活动受限:
疼痛和无力,使肩关节主动活动受限但被动活动无明显受限。
伴有冈上肌和三角肌萎缩。
n肩袖撕裂部位按发生频率:
单纯冈上肌肌腱冈上肌+冈下肌肌腱冈上肌+肩胛下肌肌腱冈上肌+冈下肌+小圆肌肌腱.n肩袖撕裂程度可分为四类:
小撕裂:
撕裂口5cm肩袖撕裂n影像学检查X片:
可用于初步评价肩袖是否钙化,是否存在肩峰骨赘、骨性畸形、关节炎、骨折、脱位、骨肿瘤等MRI:
可以清晰显示肌肉、肌腱、盂唇、关节囊、软骨和周围的软组织。
超声:
诊断肩袖撕裂精确度高,与MRI相比,价格低廉。
但需要操作医师具有丰富的临床经验和细致的检查技术诊断要点:
n外伤史,40岁轻微外伤史,肩部疼痛肿胀.n上臂下垂试验(+):
让患者臂部充分外展后放下,患者上肢就会从外展90的位置直落到体侧.n肩外展痛弧试验(+):
伸直患侧上肢后肩外展,仅在60-120间出现疼痛或疼痛加重.n耸肩试验(+):
同时耸动双侧肩,病侧肩高耸,冈上肌撕裂后,不能下压和稳定肱骨头,故三角肌越用力,肩耸得越高,但却不能外展.nX片肩关节内碘液造影.nMRI及关节镜检查.肩袖撕裂n治疗小、中撕裂:
石膏固定6-8周大、特大撕裂:
手术修补肩关节半脱位肩关节半脱位(Glenohumeralsubluxation,GHS)n又称不整齐肩(Malalignedshoulder),在偏瘫患者中很常见。
有下列特征者称之为肩关节半脱位肩胛带下降,肩关节腔向下倾斜,严重时在肩峰与上肢肱骨之间可出现凹陷,轻者可用触诊方法触及凹陷。
肩胛骨下角的位置比健侧低。
病侧呈翼状肩。
n1病因冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。
其它原因有:
肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长。
肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。
2临床表现和诊断n肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动后发现。
早期患者可无任何不适感,部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛,当上肢被支撑或抬起时,上述症状可减轻或消失。
随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛,合并肩关节活动受限者较无半脱位者多。
n查体可见肩部三角肌塌陷、关节囊松驰、肱骨头向下前移位,呈轻度方肩畸形。
肩胛骨沿胸壁下移,向下旋转,可见关节盂向下倾斜。
随着肌张力增高,可见肩胛骨后缩,内缘隆起,位于距脊柱更近的位置(有人发现更远离脊柱),尤其是下角内收,低于对侧下角。
关节盂处空虚,肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷,可容纳1/2横指1横指,即可诊断。
n放射学诊断方法n二维法(Prevost)患者取坐位,双上肢自然垂于体侧,以45倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。
测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离,作为脱位的程度。
肩关节半脱位的预防n当病人上肢处于弛缓性瘫痪时,保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。
(1)在卧位时,应采取患侧卧位,使患侧上肢能负荷体重。
在平卧时应在肩后部垫枕头,使肩关节向前突出。
(2)在坐位时,如病人上肢肌张力低,可因本身肢体重力牵拉使肱骨头脱出。
为此应把病人的患侧上肢的前臂放置在胸前的平板上,平板可起到托起患侧上肢的作用,同时嘱托病人每天用Bobath握手上举过头,保持几分钟。
(3)在立位时,应用健侧手把患侧上肢托起,或者用三角巾吊带支持患侧上肢,起到固定作用。
n当病侧上肢,特别是肩部周围肌张力很低的情况下,用三角巾可起到辅助预防的作用,减少脱位程度,比不用好,因为一旦形成脱位,要复位时很困难的。
n但是当病侧上肢肩部周围肌张力增高时,出现屈肌共同运动模式时,不宜再用三角巾吊带固定,可能会带来以下几个不良影响:
(1)易使患侧失认,与来自全身运动功能的分离。
(2)如患侧上肢处于屈肌痉挛模式时,可被助长强化。
(3)当变换方向,从坐位到站立位时,为达到平衡,可能会使用健侧手操作以达到稳定,妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。
(4)在步行时,妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。
(5)因固定静止不动,妨碍静脉及淋巴回流及局部循环受压。
n三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件如下:
n1、Brunnstrom级:
无论有无半脱位,均使用三角巾。
n2、Brunnstrom级:
肩关节周围肌肉肌张力充分,考虑半脱位不会进行性加重时,担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用。
否则如有半脱位均使用三角巾。
n3、Brunnstrom级:
一般不使用三角巾。
不过有下列情况时也可使用:
(1)已有明显的半脱位,担心半脱位加重或产生继发性损伤时。
(2)如不用三角巾,步行时出现疼痛。
(3)如不用三角巾,步行时难以保持平衡。
肩关节半脱位的治疗n1.通过纠正肩胛骨的位置,进而纠正关节盂的位置,以恢复肩部的自然绞索机制。
手法纠正肩胛骨的位置,使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转。
n2.刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。
治疗师站在患者前方,向前抬起患者的患侧上肢,然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压,并要求患者保持掌心向前,不使肩后缩,这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。
治疗师用手在冈上肌、三角肌和肱三头肌上用力按摩由近及远地快速进行。
用冰快速地按摩有关肌肉,可刺激肌肉的活动。
n3.在不损伤肩关节及周围组织的情况下,维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引肩痛和半脱位。
被动活动中一定要注意保护肩关节,每日1-2次即可,不宜过多进行。
n4.对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。
针灸,尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。
肩手综合征肩手综合征n肩手综合征(Shoulder-handsyndrome,简称SHS),又称反射性交感神经营养不良(Reflexsympatheticdystrophy,简称RSD),或复杂性局部疼痛综合征I型(Complexregionalpainsyndrome,简称CRPS)强调与CRPSII型不同,II型它是指疼痛限于周围神经。
较典型的表现是肩痛、手浮肿和疼痛(被动屈曲手指时尤为剧烈)、皮温升高,消肿后手部肌肉萎缩,甚至挛缩畸形。
复杂性区域性疼痛综合症ComplexRegionalPainSyndromenCRPS1993年Stanton-Hicks和Janig报告I型交感神经性营养不良,无神经损害。
II型有灼痛伴不连续的神经损害。
n交感神经性疼痛(SMP)或交感神经依赖性疼痛(SIP)变化复杂,I型和II型都可见于各种疾病。
有特定的疼痛类型n1病因肩手综合征的发病机理尚不清楚,可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉,输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。
n2临床表现与诊断n本综合征常发生于脑卒中后1个月3个月,多突然发生,临床表现包括节段性疼痛、浮肿、血管运动障碍、ROM受限及活动后症状及体征加重。
(3)处理n尽可能地防止引起肩手综合征的原因,避免患者上肢尤其是手的外伤(既使是小损伤)、疼痛、过度牵张及长时间垂悬。
已有浮肿者应避免在患侧静脉输液。
在肩手综合征早期(I期)治疗可取得较好的效果,故应早诊断早治疗。
治疗的主要目标是尽快地减轻水肿、疼痛和僵硬。
n放置在卧位时,患侧上肢可适当抬高;在坐位时,把患侧上肢放在前面的小桌子上并用小夹板固定避免腕部屈曲n向心性加压缠绕手指或末梢的向心性加压缠绕是简单、安全、具有戏剧性效果的治疗方法。
用一根粗约12毫米的长线,从远端到近端,先缠绕拇指,然后再缠绕其它每个手指,最后缠绕手掌和手背,一直到恰好在腕关节以上。
n冷疗有止痛、解痉及消肿的效果。
用9.411.1的冷水浸泡患手30分钟,1次/日。
n主动、被动运动首先进行肩胛骨活动,之后可在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。
不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。
患侧上肢的被动运动可防治肩痛,维持各个关节的活动度,但这些活动应非常轻柔,以不产生疼痛为度。
n交感神经阻滞星状交感神经节阻滞对早期SHS非常有效,可使肩疼痛及手肿胀减轻或消失但对后期患者效果欠佳。
n类固醇制剂可口服或肩关节腔及腱鞘注射。
对肩痛有较好的效果,可减轻局部的炎症反应。
n其它治疗高位胸交感神经节切断术对部分患者有效。
也可选用各种物理治疗方法。
肩手综合征肩手综合征n所谓肩手综合征是指在原发病恢复所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛,使手的运动功能受及病侧肩疼痛,使手的运动功能受限制。
严重的是可引起手及手指变限制。
严重的是可引起手及手指变形,手功能完全丧失。
因此,应对形,手功能完全丧失。
因此,应对肩手综合征给予足够的重视,及早肩手综合征给予足够的重视,及早治疗。
治疗。
长时间的腕关节强制性掌屈;长时间的腕关节强制性掌屈;过过度度腕腕关关节节伸伸展展可可产产生生炎炎症症样的浮肿及疼痛;样的浮肿及疼痛;长时间病侧手背静脉输液;长时间病侧手背静脉输液;病侧手伤。
病侧手伤。
病因及发生机理:
病因及发生机理:
第一期第一期:
病人的病侧手非常突然浮:
病人的病侧手非常突然浮肿,且很快使运动范围明显受限制。
肿,且很快使运动范围明显受限制。
肩手综合征临床表现可分三期:
肩手综
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