胆道疾病护理5.ppt

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第第十十二节二节胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理教学目的与要求教学目的与要求v能正确叙述胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确叙述胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现v能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及非手术治疗原则。

非手术治疗原则。

v能正确叙述能正确叙述TT管引流的目的、适应症、拔管指征和护管引流的目的、适应症、拔管指征和护理。

理。

v运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导解剖生理概要解剖生理概要胆道系统分为：

胆道系统分为：

肝内和肝外两大系统。

包括肝内、肝内和肝外两大系统。

包括肝内、外胆管、胆囊以及外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。

括约肌等。

胆道系统起于肝内毛细胆管，开口胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。

于十二指肠乳头。

胆汁的生成：

肝细胞（胆汁的生成：

肝细胞（3/43/4）、胆管。

）、胆管。

胆汁分泌的调节：

神经内分泌调节。

胆汁分泌的调节：

神经内分泌调节。

胆汁的代谢：

胆汁酸（盐）、胆固胆汁的代谢：

胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。

醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。

胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆汁的成分：

胆汁的成分：

水（水（97%97%）、胆汁酸（盐）、胆固）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。

激因子等。

胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆汁呈中性或弱碱性，功能包括：

胆汁呈中性或弱碱性，功能包括：

u乳化脂肪乳化脂肪u促进促进脂溶性维生素脂溶性维生素吸收吸收u抑制肠内致病菌生长和内毒素生成抑制肠内致病菌生长和内毒素生成u刺激肠蠕动刺激肠蠕动u中和胃酸中和胃酸v胆囊管、胆管的生理功能：

胆囊管、胆管的生理功能：

输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。

分泌胆汁。

v胆囊的生理功能：

胆囊的生理功能：

浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。

浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。

胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能Oddi括约肌：

括约肌：

乏特壶腹周围的括约肌，乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌；和壶腹括约肌；OddiOddi括约肌作用：

括约肌作用：

控制和调节胆总管和胰管控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物的排放，防止十二指肠内容物反流。

反流。

乏特壶腹乏特壶腹：

胆总管与主胰管有共同通道占胆总管与主胰管有共同通道占80%80%85%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15152020胆胆囊囊炎炎根据病情的缓急、长短等分类根据病情的缓急、长短等分类v急性胆囊炎急性胆囊炎v慢性胆囊炎慢性胆囊炎v急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎v急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎v急性胆囊炎：

急性胆囊炎：

是胆囊发生急性化学性和细是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症反应所致。

菌性炎症反应所致。

女性发病率多于男性。

女性发病率多于男性。

95%合并有胆囊结石。

合并有胆囊结石。

概概述述急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎急性：

急性：

梗阻、结石阻塞或嵌顿于胆囊管梗阻、结石阻塞或嵌顿于胆囊管细菌感染、多因素相互作用细菌感染、多因素相互作用慢性：

急性胆囊炎反复发作的结果慢性：

急性胆囊炎反复发作的结果急慢性胆囊炎病因急慢性胆囊炎病因梗阻梗阻结石结石炎症炎症急慢性胆囊炎病因急慢性胆囊炎病因病理生理病理生理v根据胆囊内有无结石及感染程度，根据胆囊内有无结石及感染程度，病理改变如下：

病理改变如下：

单纯胆囊炎单纯胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎临床表现症状：

症状：

腹痛、消化道症状、黄疸、腹痛、消化道症状、黄疸、发热或中毒症状发热或中毒症状体征：

体征：

v腹部压痛、反跳痛和肌紧张腹部压痛、反跳痛和肌紧张v压痛性包块压痛性包块慢性胆囊炎临床表现慢性胆囊炎临床表现v症状不典型症状不典型v主要表现为上腹部饱胀不适、主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状厌食油腻和嗳气等消化不良症状v多数病人曾有典型的胆绞痛史多数病人曾有典型的胆绞痛史治疗原则治疗原则主要为手术治疗主要为手术治疗手术时机和手术方式取决于病人的病情手术时机和手术方式取决于病人的病情急诊手术时机急诊手术时机v发病发病4872h以内；经非手术治疗无效以内；经非手术治疗无效且病且病情持续加重者；情持续加重者；v合并严重并发症者合并严重并发症者手术方式手术方式v胆囊切除术胆囊切除术胆囊造口术胆囊造口术非手术治疗非手术治疗v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱v解痉止痛解痉止痛v控制感染控制感染v全身支持全身支持胆胆石石症症胆石症概述胆石症概述胆石病：

是发生于胆囊和胆管的结石。

胆石病：

是发生于胆囊和胆管的结石。

胆囊结石胆囊结石高于高于胆管结石胆管结石（7.35：

1）胆固醇结石胆固醇结石高于高于胆色素结石胆色素结石女性女性高于高于男性男性胆管结石：

胆管结石：

农村农村高于高于城市城市胆固醇结石：

城市胆固醇结石：

城市高于高于农村农村胆结石的成因胆结石的成因v胆道感染胆道感染v胆管异物胆管异物v胆道梗阻胆道梗阻v代谢因素代谢因素v胆囊功能异常胆囊功能异常v致石基因及其他因素致石基因及其他因素胆结石的分类胆结石的分类v按其成分不同可分为：

按其成分不同可分为：

1.胆固醇结石：

以胆固醇为主要成分。

胆固醇结石：

以胆固醇为主要成分。

2.胆色素结石：

含胆色素为主。

胆色素结石：

含胆色素为主。

3.混合性结石：

由胆红素、胆固醇、混合性结石：

由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。

钙盐等多种成分混合组成。

胆固醇结石胆固醇结石泥沙样结石泥沙样结石胆色素结石胆色素结石胆结石的病理改变胆结石的病理改变v胆管梗阻胆管梗阻v继发感染继发感染v胆源性肝脓肿、肝硬化胆源性肝脓肿、肝硬化v急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎v胆囊癌胆囊癌胆结石临床表现胆结石临床表现1、腹痛（胆绞痛）：

典型表现。

、腹痛（胆绞痛）：

典型表现。

2、寒战、高热、寒战、高热3、黄疸、黄疸（Charcot查科三联症）查科三联症）4、消化道症状、消化道症状胆结石临床表现胆结石临床表现5、Mirizzi综合症：

综合症：

较大结石持续嵌顿压迫胆囊壶腹部较大结石持续嵌顿压迫胆囊壶腹部和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘、反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗管瘘、反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

阻性黄疸。

6、胆囊积液、胆囊积液白胆汁白胆汁7、肝内胆管结石、肝内胆管结石胆结石临床表现胆结石临床表现体征：

体征：

v右上腹部压痛右上腹部压痛v（Murphy）墨菲氏征阳性：

检查者以左手掌平）墨菲氏征阳性：

检查者以左手掌平放于病人右腹直肌外缘与肋弓交界处，以拇指放于病人右腹直肌外缘与肋弓交界处，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，指腹置于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，肝脏下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼肝脏下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸！

吸！

胆道疾病的特殊胆道疾病的特殊检查及护理检查及护理胆道胆道疾病的特殊检查疾病的特殊检查影像学检查影像学检查B超检查超检查放射学检查放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影CT、MRI纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中胆道镜术中胆道镜术后胆道镜术后胆道镜胆道胆道疾病的特殊检查疾病的特殊检查B超检查的适应证超检查的适应证v诊断胆道结石诊断胆道结石v鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因v诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病v手术中手术中B超检查超检查首选方法！

首选方法！

B超检查的注意事项超检查的注意事项v空腹空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡小时以上，前一天晚宜进清淡素食。

素食。

v超声检查应在钡餐造影和内镜检查超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查前或钡餐检查3日后进行。

日后进行。

v肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。

肠排便后检查，以减少气体干扰。

v检查过程中的体位。

检查过程中的体位。

经皮肝穿刺胆道造影（经皮肝穿刺胆道造影（PTC）v在在X线透视或线透视或B超引导下，利用特制穿刺超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺胆管，成功后将造影剂针经皮肤经肝穿刺胆管，成功后将造影剂直接注入肝内胆管，使整个胆道系统显影，直接注入肝内胆管，使整个胆道系统显影，了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时置了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时置管引流。

管引流。

有创操作。

有创操作。

经皮肝穿刺胆道造影注意事项经皮肝穿刺胆道造影注意事项v术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。

原时间。

v有出血倾向者，注射维生素有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾，纠正出血倾向后再检查。

向后再检查。

v检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。

检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。

v检查前检查前3天全身应用抗菌素。

天全身应用抗菌素。

v术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。

术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。

内镜逆行姨胆管造影（内镜逆行姨胆管造影（ERCP）的目的）的目的v诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病v取活体组织取活体组织v收集十二指肠液收集十二指肠液v胆汁和胰液作理化及细胞学检查胆汁和胰液作理化及细胞学检查v取除胆道结石取除胆道结石内镜逆行姨胆管造影的适应证内镜逆行姨胆管造影的适应证v胆道疾病伴黄疸胆道疾病伴黄疸v十二指肠及乳头部的病变十二指肠及乳头部的病变v疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤v胆胰先天性异常胆胰先天性异常v可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病内镜逆行姨胆管造影的护理内镜逆行姨胆管造影的护理v病人准备：

内镜检查前常规准备，术前病人准备：

内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定分钟常规注射安定510mg，东莨菪，东莨菪碱碱20mg。

v造影后造影后2小时方可进食。

小时方可进食。

v注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。

注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。

v遵医嘱给予抗菌素。

遵医嘱给予抗菌素。

术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影v术中胆道造影：

术中胆道造影：

经胆囊插管至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影v术后胆道造影：

术后胆道造影：

拔除拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影v护理：

护理：

l造影后，将造影后，将T管连接引流袋、开放引流管连接引流袋、开放引流24小时以小时以上，以排出造影剂。

上，以排出造影剂。

l遵医嘱使用抗菌药物遵医嘱使用抗菌药物纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查v术中胆道镜术中胆道镜v通过胆总管切口或胆囊切口经胆通过胆总管切口或胆囊切口经胆v囊管插入胆道镜进行检查和治疗。

囊管插入胆道镜进行检查和治疗。

v操作过程中要吸尽溢出的胆汁和操作过程中要吸尽溢出的胆汁和v腹腔内渗出物，放止并发症。

腹腔内渗出物，放止并发症。

术后胆道镜术后胆道镜v经经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗v术后单纯胆道镜检查（在术后术后单纯胆道镜检查（在术后4周）周）v术后胆道镜取石（在术后术后胆道镜取石（在术后6周）周）v检查后观察腹部体征、生命体征检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法v放射性核素显像放射性核素显像v选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影v电子计算机