肝性脑病病人的护理.ppt
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第六节第六节肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理1掌握肝性脑病的诱因、病人的身体状况和护掌握肝性脑病的诱因、病人的身体状况和护理措施。
理措施。
2熟悉肝性脑病病人的处理要点、健康指导。
熟悉肝性脑病病人的处理要点、健康指导。
3了解肝性脑病的发病机制、病人的护理评价。
了解肝性脑病的发病机制、病人的护理评价。
4学会应用护理程序的方法对肝性脑病病人实学会应用护理程序的方法对肝性脑病病人实施护理。
施护理。
5具有尊敬病人、全心全意为病人服务的态度具有尊敬病人、全心全意为病人服务的态度和理念。
和理念。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估学习目标学习目标学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理概述概概念念肝性脑病又称肝昏迷,是由于严重肝性脑病又称肝昏迷,是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
氨表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。
是促发肝性脑病最主要的神经毒素。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理发病机制发病机制
(一)氨中毒学说
(一)氨中毒学说1氨的形成和代谢氨的形成和代谢血氨来自肠道,主要在结肠血氨来自肠道,主要在结肠部位以非离子型(部位以非离子型(NH3)弥散入黏膜内而被吸收,)弥散入黏膜内而被吸收,其吸收率比离子型(其吸收率比离子型(NH4+)高得多。
游离的)高得多。
游离的NH3有有毒性,且能通过血脑屏障;毒性,且能通过血脑屏障;NH4+呈盐类形式存在,呈盐类形式存在,相对无毒,不能通过血脑屏障。
游离的相对无毒,不能通过血脑屏障。
游离的NH3与与NH4+的互相转化受肠腔的互相转化受肠腔pH值的影响,当结肠中值的影响,当结肠中pH6时,时,NH3大量弥散入血;大量弥散入血;pH6时,则时,则NH4+从血液中转从血液中转至肠腔,随粪便排出。
至肠腔,随粪便排出。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理发病机制发病机制
(一)氨中毒学说
(一)氨中毒学说2血氨增高的原因血氨增高的原因是氨生成过多和(或)代谢是氨生成过多和(或)代谢清除过少清除过少,主要与摄入过多的含氮食物(高蛋白质饮主要与摄入过多的含氮食物(高蛋白质饮食)或药物、上消化道出血、氮质血症等有关。
食)或药物、上消化道出血、氮质血症等有关。
3血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用肝肝功能衰竭时,肝脏利用氨合成尿素的能力减退,而功能衰竭时,肝脏利用氨合成尿素的能力减退,而门体分流存在时,肠道的氨未经肝脏解毒而直接进门体分流存在时,肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,使血氨增高。
一般认为,氨的毒性作用入体循环,使血氨增高。
一般认为,氨的毒性作用是干扰脑的能量代谢及神经传导。
是干扰脑的能量代谢及神经传导。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理发病机制发病机制
(二)假性神经递质学说
(二)假性神经递质学说肝功能衰竭时,食物中的芳香族氨基酸生肝功能衰竭时,食物中的芳香族氨基酸生成异常的成异常的-羟酪胺和苯乙醇胺,其化学结构羟酪胺和苯乙醇胺,其化学结构与正常神经递质相似,但传递神经冲动的作与正常神经递质相似,但传递神经冲动的作用很弱,故称假性神经递质。
当假性神经递用很弱,故称假性神经递质。
当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了正常递质时,兴奋质被脑细胞摄取并取代了正常递质时,兴奋传导异常,出现意识障碍。
传导异常,出现意识障碍。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理发病机制发病机制(三)氨基酸代谢不平衡学说(三)氨基酸代谢不平衡学说严重肝病时脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基严重肝病时脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增多,使芳香族氨基酸更多地进入脑组织而形成酸增多,使芳香族氨基酸更多地进入脑组织而形成假性神经递质,进而抑制了神经冲动的传导。
假性神经递质,进而抑制了神经冲动的传导。
(四)(四)-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮zuo复合体学说复合体学说-氨基丁酸是抑制性神经递质,在严重肝病时,氨基丁酸是抑制性神经递质,在严重肝病时,其可直接进入体循环并通过血脑屏障,从而激活其可直接进入体循环并通过血脑屏障,从而激活-氨基丁酸受体使大脑功能紊乱。
氨基丁酸受体使大脑功能紊乱。
思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理
(一)健康史
(一)健康史了解病人既往有无病毒性肝炎、肝硬化、原发了解病人既往有无病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、急性脂肪肝、严重胆道感染以及手术史。
性肝癌、急性脂肪肝、严重胆道感染以及手术史。
询问病人是否长期服用某些损伤肝功能的药物。
临询问病人是否长期服用某些损伤肝功能的药物。
临床上,各型肝硬化是引起本病最主要的原因,其中床上,各型肝硬化是引起本病最主要的原因,其中肝炎后肝硬化和门肝炎后肝硬化和门-体分流导致的肝性脑病最多见。
体分流导致的肝性脑病最多见。
了解病人是否存在明显的肝性脑病的诱发因素:
如了解病人是否存在明显的肝性脑病的诱发因素:
如上消化道出血、感染、便秘、大量排钾利尿、放腹上消化道出血、感染、便秘、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠药、镇静剂及麻醉药等。
水、高蛋白饮食、安眠药、镇静剂及麻醉药等。
护理评估护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理
(二)身体状况
(二)身体状况临床上根据意识障碍程度、神经系统表临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病分为四期。
现和脑电图改变将肝性脑病分为四期。
一期(前驱期):
轻度性格改变及行为一期(前驱期):
轻度性格改变及行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整、失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整、随地便溺,应答尚准确,但言语缓慢、吐词随地便溺,应答尚准确,但言语缓慢、吐词不清。
可有扑翼样震颤,是肝性脑病中最具不清。
可有扑翼样震颤,是肝性脑病中最具有特征性的体征,也称肝震颤。
脑电图多数有特征性的体征,也称肝震颤。
脑电图多数正常。
正常。
护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理
(二)身体状况
(二)身体状况二期(昏迷前期):
以意识错乱、睡眠障二期(昏迷前期):
以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。
定向力和理解力均减退,碍和行为失常为主。
定向力和理解力均减退,不能完成简单的计算和智力构图,言语不清,不能完成简单的计算和智力构图,言语不清,书写障碍,举止反常,昼睡夜醒,甚至有幻书写障碍,举止反常,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁而易被视为一般精神病。
扑觉、恐惧、狂躁而易被视为一般精神病。
扑翼样震颤存在,且有明显的神经系统体征,翼样震颤存在,且有明显的神经系统体征,如腱反射亢进、巴宾斯基征阳性等。
脑电图如腱反射亢进、巴宾斯基征阳性等。
脑电图有特征性异常。
有特征性异常。
护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理
(二)身体状况
(二)身体状况三期(昏睡期):
以昏睡、精神错乱为主。
三期(昏睡期):
以昏睡、精神错乱为主。
大部分时间呈昏睡状态,但可以唤醒,醒时大部分时间呈昏睡状态,但可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清或幻觉。
各种神尚可应答,但常有神志不清或幻觉。
各种神经体征持续或加重,扑翼样震颤仍可引出,经体征持续或加重,扑翼样震颤仍可引出,脑电图异常。
脑电图异常。
护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理
(二)身体状况
(二)身体状况四期(昏迷期):
神志完全丧失、不能被四期(昏迷期):
神志完全丧失、不能被唤醒。
浅昏迷时,对疼痛等强刺激有反应,唤醒。
浅昏迷时,对疼痛等强刺激有反应,腱反射、肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引腱反射、肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时,各种反射均消失,肌张力降出。
深昏迷时,各种反射均消失,肌张力降低,瞳孔散大。
脑电图明显异常。
低,瞳孔散大。
脑电图明显异常。
以上各期的分界不很明确。
肝功能损害严重以上各期的分界不很明确。
肝功能损害严重者有明显的黄疸、出血倾向和肝臭,易并发者有明显的黄疸、出血倾向和肝臭,易并发感染、肝肾综合征和脑水肿等,使临床表现感染、肝肾综合征和脑水肿等,使临床表现更为复杂。
更为复杂。
护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理护理评估护理评估分分期期表表现扑翼扑翼样震震颤脑电图II期(前期(前驱期)期)轻度精神异常度精神异常()(-)IIII期(昏迷前期)期(昏迷前期)意意识错乱、睡眠乱、睡眠时间倒倒错,有明,有明显神神经系系统体征体征(+)(+)IIIIII期(昏睡期)期(昏睡期)昏睡、精神昏睡、精神错乱乱为主。
主。
(+)(+)IVIV期(昏迷期)期(昏迷期)神志完全神志完全丧失。
失。
(-)(+)
(二)临床表现
(二)临床表现思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理(三)心理(三)心理-社会状况社会状况本病病程长,易使病人及家属出现本病病程长,易使病人及家属出现焦虑、厌倦等各种心理问题。
本病病人焦虑、厌倦等各种心理问题。
本病病人常有乙型肝炎病史,照顾者及家属常表常有乙型肝炎病史,照顾者及家属常表现出惧怕被传染的心理。
当病人昏迷后,现出惧怕被传染的心理。
当病人昏迷后,照顾者及病人家属往往紧张、恐惧,不照顾者及病人家属往往紧张、恐惧,不知道如何照顾病人。
知道如何照顾病人。
护理评估护理评估思考题思考题护理评价护理评价护理措施护理措施护理目标护理目标护理诊断护理诊断学习目标学习目标护理评估护理评估肝肝性性脑脑病病病病人人的的护护理理(四)实验室及其他检查(四)实验室及其他检查1血氨血氨正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为2060mol/L。
慢性肝性脑,尤其是门慢性肝性脑,尤其是门-体分流性脑病病人多有血体分流性脑病病人多有血氨增高。
氨增
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