肖和平讲稿肺结核.ppt
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耐药结核病化学治疗指南耐药结核病化学治疗指南肖和平肖和平中华医学会结核病学分会中华医学会结核病学分会同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院结核病诊疗中心结核病诊疗中心临床应用临床应用前前言言耐药结核病,尤其耐多药耐药结核病,尤其耐多药/广泛耐药结广泛耐药结核病,是当今结核病防治工作中遇到的核病,是当今结核病防治工作中遇到的重大挑战之一。
重大挑战之一。
目前,国内外对耐药结核病的化学治疗目前,国内外对耐药结核病的化学治疗尚无成熟的经验,我国防痨界的同仁们尚无成熟的经验,我国防痨界的同仁们急需要一个能为耐药结核病化学治疗提急需要一个能为耐药结核病化学治疗提供指导性意见的工具。
供指导性意见的工具。
Expirydate:
2010WorldHealthOrganizationWorldHealthOrganization20082008相关规范相关规范2008年4月,中国防痨协会召开第一次专家会议,研究决定组织专家重新编写耐多药结核病化学治疗的意见(试行),并定名为耐药结核病化学治疗指南。
此后,编写组多次组织全国防痨界著名专家反复讨论,广泛征求意见,在WHO出版的耐药结核病规划管理指南-2008紧急更新版的基础上,结合我国的实际情况,经过一年多的努力,成功地编写了耐药结核病化学治疗指南(2009年),并正式出版发行。
本指南没有将成人和儿童耐药结核病以及肺内本指南没有将成人和儿童耐药结核病以及肺内和肺外耐药结核病分别加以论述,因为其化学和肺外耐药结核病分别加以论述,因为其化学治疗策略相同。
在执行过程中需要严格注意不治疗策略相同。
在执行过程中需要严格注意不同年龄体重的用药准则以及各种抗结核化学药同年龄体重的用药准则以及各种抗结核化学药物的药代动力学(物的药代动力学(PKPK)和药效学()和药效学(PDPD),以确),以确保耐药结核病化学治疗的有效性和安全性。
保耐药结核病化学治疗的有效性和安全性。
【相关定义相关定义】PDR-TBMDR-TBMDR-TBXDR-TBXDR-TBDR-TBSDR-TBMonoresistanceTBpolyresistanceTBmultidrugresistanceTBextensivelydrugresistanceTBdrugresistanceTB-GroupDescriptionDrugAbbreviation-1First-lineoral1First-lineoralisoniazidisoniazidHHantituberculosisantituberculosisdrugsdrugsrifampicinrifampicinRRethambutolethambutolEEpyrazinamidepyrazinamideZZrifabutinrifabutinRfb,RftRfb,Rft22InjectableInjectableantituberculosisantituberculosiskanamycinkanamycinKmKmdrugsdrugsamikacinamikacinAmAmcapreomycincapreomycinCmCmstreptomycinSstreptomycinS33FluoroquinolonesFluoroquinoloneslevofloxacinlevofloxacinLfxLfxmoxifloxacinmoxifloxacinMfxMfxofloxacinofloxacinOfxOfx4Oral4Oralbacteriostaticbacteriostaticsecond-linesecond-lineethionamideethionamideEtoEtoantituberculosisantituberculosisdrugsdrugsprotionamideprotionamidePtoPtocycloserinecycloserineCsCsterizidoneterizidoneTrdTrdp-aminosalicylic-aminosalicylicacidacidPAS,PaPAS,Pa55AntituberculosisAntituberculosisdrugswithdrugswithclofazimineclofazimineCfzCfzunclearefficacyorunclearunclearefficacyorunclearlinezolidlinezolidLzdLzdroleinMDR-TBtreatment(notamoxicillin/roleinMDR-TBtreatment(notamoxicillin/clavulanateclavulanateAmx/ClvAmx/ClvrecommendedbyWHOforroutinerecommendedbyWHOforroutinethioacetazonethioacetazoneThzThzto4to4useinMDR-TBpatients)useinMDR-TBpatients)clarithromycinclarithromycinClrClrimipenemimipenemIpmIpmhigh-dosehigh-doseisoniazidisoniazidhigh-doseHDChigh-doseHDC-【抗结核药物抗结核药物】在在WHOWHO分组基础上结合我国情况进行了个别调整,如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等分组基础上结合我国情况进行了个别调整,如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等五组分类五组分类利福喷汀不应该被排斥于利福喷汀不应该被排斥于5组以外组以外ThioacetazoneisnotrecommendedinHIV-positiveindividualsgiventheseriousriskofadversereactionthatcanresultinStevens-Johnsonsyndromeanddeath.PeopleofAsiandescentalsohaveahigherincidenceofStevens-Johnsonsyndrome.WHO原规定的六种基本用药原规定的六种基本用药HZESHThzR氨硫脲划归至第氨硫脲划归至第VV组的合理性组的合理性高剂量异烟肼的临床应用高剂量异烟肼的临床应用16-20mg/kgdKatiyarKatiyar等最近研究结果显示,高剂量异烟肼治疗等最近研究结果显示,高剂量异烟肼治疗MDR-TBMDR-TB病人取得了良好的效果,且不良反应较轻。
病人取得了良好的效果,且不良反应较轻。
其作用机制可能为,对异烟肼低度耐药菌往往对丙其作用机制可能为,对异烟肼低度耐药菌往往对丙硫异烟胺(或乙硫异烟胺)也耐药,硫异烟胺(或乙硫异烟胺)也耐药,而对异烟肼高度耐药菌却对丙硫异而对异烟肼高度耐药菌却对丙硫异烟胺(或乙硫异烟胺)敏感,当高烟胺(或乙硫异烟胺)敏感,当高剂量异烟肼杀死低度耐药菌后,高剂量异烟肼杀死低度耐药菌后,高度耐药菌也被丙硫异烟胺(或乙硫度耐药菌也被丙硫异烟胺(或乙硫异烟胺)所杀灭。
异烟胺)所杀灭。
用药剂量用药剂量用药剂量与方法用药剂量与方法年龄年龄体重体重基础病基础病对于某些低浓度耐药、高浓度敏感的抗结核药物,可对于某些低浓度耐药、高浓度敏感的抗结核药物,可以通过适当提高用药剂量来解决耐药问题。
例如采用以通过适当提高用药剂量来解决耐药问题。
例如采用高剂量异烟肼高剂量异烟肼161620mg/kg/d20mg/kg/d治疗耐多药结核病,得治疗耐多药结核病,得到了到了WHOWHO的正式认可和推荐。
在我们现有的抗结核药的正式认可和推荐。
在我们现有的抗结核药物中,对氨水杨酸异烟肼复合制剂可达到同样的甚至物中,对氨水杨酸异烟肼复合制剂可达到同样的甚至更优于高剂量异烟肼的效果。
更优于高剂量异烟肼的效果。
用药方法用药方法两阶段用药法两阶段用药法顿服与分次顿服与分次间歇疗法间歇疗法高效高效低毒低毒方便方便经济经济化化疗疗方方案案的的制制定定条条件件【耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择】1.1.药敏试验结果和药敏试验结果和或地区耐药检测或地区耐药检测资料。
资料。
2.2.地区地区/患者用药患者用药情况。
情况。
3.3.药物供应。
药物供应。
化疗方案的设计原则化疗方案的设计原则化疗方案核心化疗方案核心二线注射剂二线注射剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类有效药物数量有效药物数量注射剂使用时间注射剂使用时间使用第使用第55组药物的时机组药物的时机疗程的疗程的设置设置化疗阶段化疗阶段药物排序药物排序化疗管理化疗管理First-lineoralanti-tbdrugsInjec-tableanti-tbdrugsFluoroquinolonesOralbacteriostaticsecond-lineantituberculosisdrugsAntituberculosisdrugswithunclearefficacyorunclearroleinMDR-TBtreatment(notrecommendedbyWHOforroutineuseinMDR-TBpatients)RegimenIIIIIIVIV药物选择药物选择同类药物的选择原则同类药物的选择原则氟喹诺酮类氟喹诺酮类注射注射用药用药利福类利福类口服二线药物的选择顺序与组合口服二线药物的选择顺序与组合顺序顺序环丝氨酸环丝氨酸对氨水杨酸对氨水杨酸丙硫异烟胺丙硫异烟胺2/3药联合药联合环丝环丝氨酸氨酸丙硫丙硫异烟胺异烟胺环丝环丝氨酸氨酸对氨对氨水杨酸水杨酸1标准化治疗2经验性治疗3个体化治疗【耐药结核病的化疗方式和实施步骤耐药结核病的化疗方式和实施步骤】化疗方式化疗方式化疗实施步骤化疗实施步骤无药敏结果就诊者无药敏结果就诊者采集病史(病程)和既往治疗史采集病史(病程)和既往治疗史耐药评估耐药评估送检痰结核分枝杆菌培养送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验菌种鉴定和药物敏感试验经验方案经验方案标准方案标准方案获得菌种鉴定获得菌种鉴定药敏试验结果药敏试验结果维持原有方案维持原有方案调整方案调整方案个体化治疗个体化治疗退组退组有药敏结果就诊者有药敏结果就诊者采集病史(病程)和既往治疗史采集病史(病程)和既往治疗史耐药评估耐药评估送检痰结核分枝杆菌培养送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验菌种鉴定和药物敏感试验经验方案经验方案标准方案标准方案获得菌种鉴定获得菌种鉴定药敏试验结果药敏试验结果维持原有方案维持原有方案调整方案调整方案个体化治疗个体化治疗退组退组实验室沟通实验室沟通重复试验重复试验【耐药结核病的化疗方案耐药结核病的化疗方案】单耐药和多耐药结核病化疗方案的确定单耐药和多耐药结核病化疗方案的确定化疗制定的依据化疗制定的依据菌种鉴定和药物敏感试验菌种鉴定和药物敏感试验未获得药物敏感试验结果未获得药物敏感试验结果采集病史(病程)和既往治疗史采集病史(病程)和既往治疗史为为I、II标准化疗方案提供依据标准化疗方案提供依据药物选择原则药物选择原则敏感敏感药物药物耐异烟肼耐异烟肼/耐利福平耐利福平FQs耐链霉素耐链霉素EMB/EMB/Km/Km/AmkAmk/CpmCpm疗程疗程PZA注射剂注射剂全疗程全疗程病变广泛者病变广泛者慢性排菌性慢性排菌性肺结核肺结核来源来源复治复治肺结核肺结核耐多药结核病化疗方案的确定耐多药结核病化疗方案的确定依据依据依据依据II
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