肾脏替代治疗.pptx

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内内科科学学第十四第十四章章肾肾脏脏替代治替代治疗疗陈陈江江华华第五篇泌尿系统疾病讲讲授授目目的和要求的和要求掌掌握握肾脏肾脏替替代治代治疗疗的的几种方几种方法法熟熟悉血液悉血液透透析的原析的原理理与适与适应应证证熟熟悉血液悉血液透透析的血析的血管管通通路路了了解解连续连续性性肾脏肾脏替替代代治治疗疗的的概概念与特念与特点点熟熟悉腹膜悉腹膜透透析的原析的原理理与适与适应应证证了了解解肾脏肾脏移移植的原植的原理理，适，适应应证证与免疫与免疫抑抑制治制治疗疗肾肾脏脏替代治替代治疗疗血液透析和血液透析和腹膜腹膜透透析可析可替替代代肾肾脏脏部分部分排排泄功能泄功能成功的成功的肾肾移移植可植可完完全恢全恢复复肾脏肾脏的的功能功能血液血液透透析析（Hemodialysis，HD）腹膜腹膜透透析析（Peritonealdialysis,PD）肾脏肾脏移移植植（Kidneytransplantation）肾肾脏脏替代替代治治疗疗血液透析血液透析（hheemmooddiiaallyyssiiss，HDHD）利利用半透用半透膜膜原理原理，通通过过溶溶质质交交换换清除清除血血液内液内的的代代谢废谢废物物、维维持持电电解解质质和酸和酸碱碱平衡，平衡，同同时时清清除除过过多的液多的液体体溶溶质质清除原理清除原理弥散：

弥散：

溶溶质质依半透膜两依半透膜两侧侧溶液溶液浓浓度梯度差度梯度差，从从浓浓度高的一度高的一侧侧向向浓浓度低度低的一的一侧侧移移动动对对流：

流：

溶溶质质依半透膜两依半透膜两侧压侧压力梯度力梯度，从从压压力高力高侧侧向向压压力低力低侧侧移移动动血液透析体外循血液透析体外循环环示意示意图图中空中空纤维纤维透析器透析器是是发发生溶生溶质质交交换换和和水水分分清清除除的主要的主要场场所所由由透析膜透析膜构构成的平成的平行行中中空空纤纤维维束束组组成成血血液流液流经经纤纤维维束内束内腔腔，而而透透析液在析液在纤纤维维束外束外通通行行，通通过过透析透析膜膜发发生溶生溶质质交交换换血液透析液血液透析液多多用碳酸用碳酸氢氢盐缓盐缓冲冲液液，含有，含有钠钠、钾钾、钙钙、镁镁、氯氯、葡萄葡萄糖糖等物等物质质钠钠离子通离子通常常保持生保持生理理浓浓度度，其其余可根余可根据据患者患者情情况况调调整整透透析用水析用水纯纯度度对对保保证证透析透析质质量量至关重至关重要要血管通路：

是血管通路：

是进进行血透的前提条件。

包行血透的前提条件。

包括括：

经皮双腔深静脉导管理想的血管理想的血管通路要求有通路要求有充充足的血流量足的血流量动动静脉内瘘静脉内瘘是目是目前前最理最理想想的永的永久久性血性血管管通路通路动静脉内瘘动动静脉静脉内内瘘瘘目前最目前最理理想想的的永久性永久性血血管管通通路路：

血：

血液液流流速速可可达达404000ml/mml/miinn，且，且便便于于穿穿刺刺。

一般需一般需在在开开始始血透前血透前至至少少11-33个月个月行行内内瘘瘘成形成形术术经经皮双腔皮双腔深深静脉导静脉导管管临临时导时导管管：

短短期紧期紧急急使使用用长长期导期导管管：

无无法法内内瘘瘘手手术术或手或手术术失失败败的长的长期期血血透透患患者者导导管管主要并主要并发发症症为为感染、感染、血血栓形成和静栓形成和静脉脉狭窄狭窄血液透析适血液透析适应证应证急急性性肾损肾损伤伤和慢性和慢性肾肾衰衰竭竭急急性性药药物物或或毒物中毒物中毒毒（如乙（如乙醇醇、水水杨杨酸酸类类药药物物等等）难难治性充治性充血血性心力性心力衰衰竭和急竭和急性性肺水肺水肿肿的的急急救救严严重水重水电电解解质质、酸、酸碱碱平衡紊平衡紊乱乱等等抗凝治抗凝治疗疗：

防止透析器和血液管路凝血：

防止透析器和血液管路凝血最常用的抗最常用的抗凝凝剂剂是是肝肝素素一一般肝素般肝素首首剂剂量量00.3300.5m5mgg/kgkg,每每小小时时追追加加5510m10mgg，需需根根据患者据患者凝凝血状血状态态个个体化体化调调整整存存在活在活动动性性出血或出血或出出血血倾倾向向时时，可可选选择择小小剂剂量量肝肝素化素化、局局部枸部枸橼橼酸酸抗凝或抗凝或无无抗凝抗凝剂剂方方式式血液透析血液透析剂剂量与充分性量与充分性透析不充分是引透析不充分是引发发各种并各种并发发症和症和导导致致长长期透析患者死亡期透析患者死亡的的常常见见原因原因血液透析一般每血液透析一般每周周33次，每次，每次次4466小小时时尿素清除指数尿素清除指数（Kt/VKt/V）是是评评估透析充分性最常用的量化指估透析充分性最常用的量化指标标，以，以1.21.21.41.4较为较为理想理想连连续续性肾脏替代治疗性肾脏替代治疗（ContinuousContinuousRenaRenallReRepplacemenlacementtTherapTherapyy，CRRTCRRT）是是持持续续、缓缓慢慢清清除除溶溶质质和和水水分分的的血血液液净净化化技技术术总总称称，传传统统上上需需2424小小时时维维持持治治疗疗，目目前前临临床床上上可可根根据据患患者者病病情情适适当当调调整整治治疗疗时时间间。

CRRTCRRT特点（相特点（相对对于普通血透）于普通血透）对对血流血流动动力力学影响学影响小小，血渗血渗透透压变压变化化小小可可持持续续清清除除溶溶质质和和水水分分，维维持持内内环环境境稳稳定，定，并并为为肠肠内内、外外营营养养创创造造条条件件以以对对流清流清除除为为主主，中中、小分小分子子物物质质同同时时清清除除可可实现实现床床边边治治疗疗与与急急救救CRRTCRRT适适应证应证重重症急性症急性肾肾损伤损伤和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭（如合如合并并急性肺急性肺水水肿肿、脑脑水水肿肿、血流、血流动动力学不力学不稳稳定、高定、高分分解代解代谢谢等等）多多器官功器官功能能障碍障碍综综合合征征（MMOODDSS）脓脓毒毒症症急急性呼吸性呼吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDARDSS）充充血性心血性心衰衰急急性重症性重症胰胰腺炎腺炎、药药物或毒物或毒物物中毒、中毒、挤挤压综压综合合征征、肿肿瘤溶解瘤溶解综综合征合征等等血液血液透透析析（Hemodialysis，HD）腹膜腹膜透透析析（Peritonealdialysis,PD）肾脏肾脏移移植植（Kidneytransplantation）肾肾脏脏替代替代治治疗疗腹膜透析腹膜透析（peritoneaperitonealldialysidialysiss，PDPD）利利用患者用患者自自身腹膜身腹膜为为半半透膜的透膜的特特性性，通通过过向向腹腹腔内灌腔内灌注注透析液透析液，实实现现血液血液与与透透析液之析液之间间溶溶质质交交换换，同同时时清除清除过过多多的的液液体体腹膜透析装置腹膜透析装置由腹透管由腹透管、连连接系接系统统、腹透液、腹透液组组成成导导管末端最佳位置是膀胱管末端最佳位置是膀胱（子（子宫宫）直）直肠窝肠窝，此此处为处为腹腔最腹腔最低位低位包括渗透包括渗透剂剂、缓缓冲液、冲液、电电解解质质三种三种组组分分葡萄糖是目前葡萄糖是目前临临床最常用的渗透床最常用的渗透剂剂，浓浓度分度分为为1.51.5%、2.52.5%、4.25%4.25%三种，三种，浓浓度越高超度越高超滤滤作用越大，作用越大，相同相同时间时间内清除内清除水分越多水分越多新型腹透液利用葡聚糖新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作、氨基酸等作为为渗透渗透剂剂腹膜透析液腹膜透析液腹膜透析适腹膜透析适应证应证急性急性肾损伤肾损伤和慢性和慢性肾肾衰竭衰竭无无需需特特殊殊设设备备、对对血血流流动动力力学学影影响响小小、对对残残肾肾功功能能影影响响较较小小、无无需需抗抗凝凝等等优优势势，对对某某些些慢慢性性肾肾衰衰竭竭患患者者可可优优先先考考虑虑腹腹膜膜透透析析，如如婴婴幼幼儿儿、儿儿童童，心心血血管管状状态态不不稳稳定定，明明显显出出血血或或出出血血倾倾向向，血血管管条条件件不不佳佳或或反反复复动动静静脉脉造造瘘瘘失失败败，残余，残余肾肾功能功能较较好，血透就好，血透就诊诊不不便便等等存存在在腹腹膜膜广广泛泛粘粘连连、腹腹壁壁病病变变影影响响置置管管、严严重重腹腹膜膜缺缺损损者者，不宜，不宜选择选择腹透腹透治治疗疗模模式式：

以持：

以持续续非卧床腹膜透析非卧床腹膜透析（CAPDCAPD）最）最为为常用常用，通，通常常剂剂量量为为每每天天6-10L6-10L，白天交，白天交换换3-43-4次，每次留次，每次留腹腹4-4-66小小时时；夜夜间间交交换换11次，留次，留腹腹10-1210-12小小时时。

需个体化需个体化调调整整！

腹膜腹膜转转运运功能功能评评估估：

腹膜平衡：

腹膜平衡试验试验（PEPETT），），分分为为高高转转运运、高平均、高平均转转运、低平均运、低平均转转运、低运、低转转运四种运四种类类型型透析充透析充分分性性评评估估：

CCAPAPDD每周尿素清除指数每周尿素清除指数（Kt/VKt/V）1.71.7，每周肌，每周肌酐酐清除率清除率（CcrCcr）50L/1.73m50L/1.73m22，且无毒素且无毒素蓄蓄积积或容量潴留症状或容量潴留症状，营营养状况良好者养状况良好者视为视为透析充分透析充分腹膜透析治腹膜透析治疗疗模式与模式与评评估估血液血液透透析析（Hemodialysis，HD）腹膜腹膜透透析析（Peritonealdialysis,PD）肾脏肾脏移移植植（Kidneytransplantation）肾肾脏脏替代替代治治疗疗肾肾移移植植-终终末期末期肾肾病的最佳治病的最佳治疗疗方式方式将来自将来自供体的供体的肾脏肾脏通通过过手手术术植入受者体内。

植入受者体内。

一般移植一般移植肾肾位于位于髂髂窝窝，供，供肾肾血管与血管与髂髂血管吻合，血管吻合，输输尿管与受体膀胱或尿管与受体膀胱或输输尿管吻合尿管吻合成功的成功的肾肾移移植可植可全全面恢面恢复复肾脏肾脏功功能，能，相相比于比于透透析患者析患者生活生活质质量最量最佳佳、维维持治持治疗疗费费用用最最低、低、存存活率活率最最高高供体供体：

术术前需排除可能前需排除可能传传播播给给受者的感染性疾病和受者的感染性疾病和恶恶性性肿肿瘤瘤，并，并详详尽尽评评估估肾脏肾脏解剖和功能状解剖和功能状态态尸体供尸体供肾肾活体供活体供肾肾优势优势：

供：

供肾肾缺血缺血时间时间短短等待移植等待移植时间时间短短移植移植时时机可机可选择选择组织组织配型理想配型理想，排斥，排斥发发生率小生率小肾脏肾脏移植供体移植供体评评估估肾脏肾脏移植适用于各种原因移植适用于各种原因导导致的致的终终末期末期肾肾病病术术前全面前全面评评估受者状估受者状态态，包括心肺功能、，包括心肺功能、预预期寿命，期寿命，及是及是否合并否合并：

活：

活动动性感染（如病毒性肝炎、性感染（如病毒性肝炎、结结核等）核等）新新发发或复或复发恶发恶性性肿肿瘤瘤活活动动性消化道性消化道溃疡溃疡进进展性代展性代谢谢性疾病性疾病（如草酸（如草酸盐盐沉沉积积症）等症）等对对其他其他脏脏器器（如心、肺、肝、胰等）（如心、肺、肝、胰等）存在存在严严重功能障碍的重功能障碍的患者可考患者可考虑虑行器官行器官联联合移植合移植。

肾脏肾脏移植受体移植受体评评估估肾脏肾脏移植的免疫抑制治移植的免疫抑制治疗疗（11）肾移植肾移植受受者需常者需常规规使用免使用免疫疫抑制剂抑制剂以以抑制供抑制供受受体排体排斥斥反反应，即应，即免免疫抑制疫抑制治治疗，包疗，包括：

括：

预防预防性性用药，用药，常常需术后需术后长长期维期维持持二二联联或三联或三联免免疫抑制疫抑制方方案案：

钙钙调调神经蛋神经蛋白白抑制抑制剂剂（环孢素环孢素或或他克莫他克莫司司）为主，联为主，联合小合小剂剂量糖皮量糖皮质质激素，激素，和和（或）（或）霉霉酚酸酯酚酸酯、硫唑硫唑嘌嘌呤、呤、西西罗罗莫司莫司等等肾脏肾脏移植的免疫抑制治移植的免疫抑制治疗疗（22）治治疗疗或或逆逆转转排排斥斥反反应应：

常采常采用用甲基甲基泼泼尼尼松松龙龙、单单克隆或克隆或多多克隆抗克隆抗淋淋巴巴细细胞胞抗体抗