老年人几种特殊类型高血压.ppt

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广广东东省省人人民民医医院院广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所黄黄平平老年人几种特殊类型高血压老年人几种特殊类型高血压1白大衣高血压白大衣高血压2患者在诊室里血压升高，达到患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，这种现象被称为血压为正常，这种现象被称为“白大衣高血压白大衣高血压”白大衣高血压白大衣高血压（Whitecoathypertension，WCH）3在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有中度高血压的患者中有20%-30%20%-30%为白大为白大衣高血压，衣高血压，在老年人中甚至可达到在老年人中甚至可达到40%40%。

综合文献报道，综合文献报道，WCHWCH在初诊原发性在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在轻、中度高血压中发生率在12%-50%12%-50%。

4白大衣高血压的定义最早是在白大衣高血压的定义最早是在19881988年由年由RickeringRickering提出来的。

提出来的。

也有称之为也有称之为“孤立性诊室高血压孤立性诊室高血压”（isolatedclinicisolatedclinichypertensionhypertension）5两个不同的概念：

两个不同的概念：

白大衣高血压白大衣高血压（Whitecoathypertension，WCHWCH）白大衣效应白大衣效应（whitecoateffect，WCEWCE）7白大衣效应白大衣效应（WCEWCE）是指患者在诊室内是指患者在诊室内发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的现象。

现象。

白大衣高血压白大衣高血压（WCHWCH）是一个质的概念，是一个质的概念，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。

而诊室外测得血压是正常的。

WCEWCE则是一个量的概念，可以发生在则是一个量的概念，可以发生在WCHWCH，也可以发生在正常人群和持续高血压患也可以发生在正常人群和持续高血压患者。

者。

8如何判断如何判断白大衣效应的大小？

常用有三白大衣效应的大小？

常用有三种计算方法：

种计算方法：

1.1.诊室诊室内偶测血压值减去内偶测血压值减去24h动态血压监测的动态血压监测的白昼白昼平均血压值；平均血压值；2.2.诊室诊室内偶测的血压值减去内偶测的血压值减去家庭自测家庭自测的血压值；的血压值；3.3.诊室诊室内医生测得的血压值减去内医生测得的血压值减去诊室外诊室外其它人其它人员测得的血压值。

员测得的血压值。

使用最广泛的是第一种方法使用最广泛的是第一种方法9上述方法所得差值是否能上述方法所得差值是否能够可靠地反映够可靠地反映白大衣效应的白大衣效应的大小及其与靶器官损害的关大小及其与靶器官损害的关系，目前还有系，目前还有争议争议。

10在在PIUMAPIUMA研究中，对持续性高血压患研究中，对持续性高血压患者者4.24.2年的随访，发现诊室内偶测血压年的随访，发现诊室内偶测血压值减去值减去2424hh动态血压监测的白昼平均动态血压监测的白昼平均血血压值所得压值所得白大衣效应的大小与心血管白大衣效应的大小与心血管疾病的发病率、死亡率疾病的发病率、死亡率没有明显的相没有明显的相关性关性。

11但是，但是，PalatiniPalatini等采用同一方法，得等采用同一方法，得出的结论是白大衣效应与出的结论是白大衣效应与LVMILVMI有较密切有较密切的相关性。

的相关性。

StrandbergStrandberg等发现用诊室内医生等发现用诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员测得测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值所得的的血压值所得的WCEWCE较大者比较小者较大者比较小者病死病死率高率高2.22.2倍倍。

12OwensOwens在在19991999年提出了年提出了“动态白动态白大衣效应大衣效应”（AmbulatoryWCEAmbulatoryWCE）概概念：

念：

即用即用ABPMABPM的第一个小时或最后一的第一个小时或最后一个小时内的最大血压值减去个小时内的最大血压值减去白昼白昼血血压平均值压平均值的差值来的差值来表示表示WCEWCE的大小的大小。

13近来，近来，GiuseppeGiuseppe在此基础上，用在此基础上，用ABPMABPM的第一个测量值减去的第一个测量值减去2424hh平均值的平均值的差值来表示差值来表示WCEWCE，发现这个差值，发现这个差值与与LVMILVMI相关良好相关良好，而且能更好地反映，而且能更好地反映WCEWCE与靶与靶器官损害的关系。

器官损害的关系。

14白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。

此无统一标准。

2424hh动态血压测量已被广泛动态血压测量已被广泛接受，成为诊断接受，成为诊断WCHWCH最常用的手段。

最常用的手段。

如果病如果病人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均血压或血压或2424hh平均血压正常，则可诊断为白大平均血压正常，则可诊断为白大衣高血压。

衣高血压。

但是所采用的白昼平均血压和但是所采用的白昼平均血压和2424hh平均血平均血压的压的正常界限正常界限却并不相同，这一差异可能导却并不相同，这一差异可能导致研究结果出现矛盾。

致研究结果出现矛盾。

15目前使用较为普遍的是：

目前使用较为普遍的是：

诊室诊室内偶测血压内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，且且2424hh的的ABPMABPM白昼平均白昼平均血压血压135/85mmHg135/85mmHg。

以上是以上是19971997年由年由VerdecchiaVerdecchia等提出的等提出的16JNCJNC报告建议白昼平均血压报告建议白昼平均血压135/85135/85mmHgmmHg为为正常血压正常血压。

在临床工作中，推荐以下标准诊断在临床工作中，推荐以下标准诊断WCHWCH，诊室诊室SBPSBP140mmHg140mmHg和和/或或DBPDBP90mmHg90mmHg，并且并且白昼白昼平平均动态血压均动态血压135/85135/85mmHgmmHg或或全天全天平均动态血压平均动态血压130/80mmHg6565岁）、女性、肥胖岁）、女性、肥胖和不吸烟人群中较多见和不吸烟人群中较多见。

27几种看法：

几种看法：

1.1.与交感神经过度活跃有关与交感神经过度活跃有关;2.2.精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性;3.3.与下丘脑与下丘脑-垂体肾上腺素的过激反应有关。

垂体肾上腺素的过激反应有关。

但有些学者对此持怀疑态度但有些学者对此持怀疑态度;4.4.有些人认为与有些人认为与NN型钙离子通道有关，因为型钙离子通道有关，因为NN型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。

型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。

28WCHWCH对靶器官有否损害？

对靶器官有否损害？

一种观点认为：

一种观点认为：

WCHWCH是是良性良性的，不的，不会加重靶器官损害的程度。

会加重靶器官损害的程度。

一项从一项从5050岁随访到岁随访到7070岁的调查显示：

岁的调查显示：

WCHWCH不会引起靶器官损害。

不会引起靶器官损害。

室间隔厚度、左室后壁厚度、外周室间隔厚度、左室后壁厚度、外周血管阻力、血管阻力、LVMILVMI与正常组比较无统计与正常组比较无统计学差异。

学差异。

29另一种观点认为另一种观点认为WCHWCH与靶器官损害有关与靶器官损害有关有研究采用：

有研究采用：

诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，ABPMABPM的白昼平均血压的白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg，结果发现结果发现LVMILVMI、RWTRWT、E/AE/A均介于正常组和持续性高血压组之间，均介于正常组和持续性高血压组之间，差异有差异有显著性显著性。

32比较年龄比较年龄5050岁人群，岁人群，无症状性脑梗死无症状性脑梗死（SCISCI）的发生率分别为：

的发生率分别为：

正常组、正常组、WCHWCH组、组、持续性高血压组持续性高血压组36%36%、42%42%、53%53%33微球蛋白排出分别为微球蛋白排出分别为：

正常组正常组WCHWCH组组持续性高血压组持续性高血压组5.5%、6.8%、15.7%2424小时尿蛋白排泄率小时尿蛋白排泄率（UAER）UAER）分别为分别为：

9.6g/min、14.1g/min、17.5g/minKristinaKristina测量测量:

两个指标的差异均有显著性意义两个指标的差异均有显著性意义。

WCHWCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。

比正常人群要高。

34当合并其它危险因子时，当合并其它危险因子时，WCHWCH的心血管事的心血管事件发生率和病死率就明显高于正常人群。

有件发生率和病死率就明显高于正常人群。

有人认为这些危险因子及其严重程度加重了人认为这些危险因子及其严重程度加重了WCHWCH的危险性。

的危险性。

一项一项2121年的随访研究支持此观点。

年的随访研究支持此观点。

37总的来说，白大衣高血压总的来说，白大衣高血压（WCHWCH）对靶器官对靶器官的损害，的损害，小于持续性高血压，而高于正常小于持续性高血压，而高于正常血压。

血压。

因此，近几年的研究认为，因此，近几年的研究认为，WCHWCH还是还是有不有不良作用，特别对有多种危险因子时，故主良作用，特别对有多种危险因子时，故主张治疗。

张治疗。

39在如何治疗上，也有不同意见：

在如何治疗上，也有不同意见：

单纯的单纯的WCHWCH不一定需要药物治疗。

生不一定需要药物治疗。

生活方式干预即可。

活方式干预即可。

包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。

减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。

ABPMABPM半年或一年作一次复查。

半年或一年作一次复查。

40对有其它危险因子的对有其它危险因子的WCHWCH者，应对者，应对危险因危险因子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。

子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。

可以对可以对WCHWCH患者进行降压治疗以降低患者进行降压治疗以降低白大衣效应（白大衣效应（WCEWCE）。

）。

有人认为有人认为WCEWCE大于大于3030mmHgmmHg时，男性患者的病死率会显著增高。

时，男性患者的病死率会显著增高。

41由于由于WCHWCH只是在诊室所测量的血压高于正常，只是在诊室所测量的血压高于正常，给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。

给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。

对于白大衣高血压病人的诊断，最好以对于白大衣高血压病人的诊断，最好以ABPMABPM为诊断依据。

为诊断依据。

诊室血压与诊室血压与ABPMABPM结果不同时结果不同时应想到应想到WCHWCH。

43对于对于WCHWCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。

的状态。

改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。

减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。

选用药物可使用选用药物可使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI（ARBARB）和和CCBCCB。

44逆逆白大衣高血压白大衣高血压（reversewhitecoathypertension）45“逆逆白大衣高血压白大衣高血压”（reversewhitecoathypertension）又有称为又有称为“反反白大衣性正常血压白大衣性正常血压”（reversewhitecoatnormotension）是指是指患者患者诊室外诊室外测的血压测的血压高高于诊断于诊断标准，而标准，而诊室内诊室内测得血压是测得血压是正常正常的。

的