肺衰.ppt
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肺衰肺衰中医急症教研室中医急症教研室目的要求掌握:
掌握肺衰的疾病、证候诊断及急救处理。
熟悉:
熟悉肺衰的鉴别诊断及其权变法了解:
了解肺衰的概念、病性、范围、治疗权变法、预防及调护。
疾病概念及概述疾病概念及概述古文:
肺者,肺脏也,衰者,机能极度减退也。
概念:
病因病机:
肺之脏真受伤,气力衰竭.证候:
呼吸错乱,百脉不畅病性:
急危重症。
分类:
急性肺衰、慢性肺衰.本病多属虚实夹杂之恶候。
虚者,主在肺气虚衰也;实者,多邪气壅实也。
病情险恶,易危及生命。
发病无明显季节性。
西医学呼吸衰竭可参照本节救治。
疾病诊断要点疾病诊断要点1.病史:
感染外邪,或既往有肺胀、哮喘、肺痨等肺系疾病史。
非肺系疾病史:
脑中风后遗症、痿证等。
2临床表现气息喘促,张口抬肩,呼吸不能接续,或深浅不一,快慢不齐,间歇停顿,口唇、爪甲青紫,形神瘦疲,胸前后径增宽,状如水桶,胸中窒闷,痰涎粘稠,不易咯出,舌质红或紫暗,苔少或白腻或黄。
烦躁,焦虑,或伴有表情淡漠,嗜睡,甚至神昏,抽搐;或伴见附肿,甚至肢体浮肿,或伴有汗出如油。
证候诊断要点证候诊断要点1、实证气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,高热,烦躁不安,口渴便秘,甚则神昏谵语,舌红苔黄腻,脉涩。
2、虚证喘促短气,语言无力,咳声低微,自汗畏风,面色苍白,舌淡,脉细弱。
或喘促气短,动则喘甚,喘不能卧,浮肿,腰以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,口唇紫绀,舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。
鉴别诊断要点鉴别诊断要点1、哮病哮病是一种反复发作性疾病,以气息急促、喉中喘鸣如水鸡声、难以平卧为特征。
如类证治载哮证论治曰:
“哮者,气为痰阻,呼吸有声,唯若拽锯,甚则喘咳,不能卧息”。
2、短气以呼吸气短,状若不能接续为特征,呼吸虽急而无痰声,亦不抬肩,但卧为快。
丹溪心法短气曰:
“短气乃气急而短促,呼吸频数而不能相接,似喘而不能摇肩,似呻吟而无痛。
”但短气往往是肺衰之渐。
相关检查11、线胸片:
为其原发病表现。
、线胸片:
为其原发病表现。
22、血常规:
合并感染时血白细胞总数及中性粒细胞升、血常规:
合并感染时血白细胞总数及中性粒细胞升高。
高。
重点:
血白细胞总数、中性粒细胞升高的不对称性。
重点:
血白细胞总数、中性粒细胞升高的不对称性。
重点:
血白细胞总数、中性粒细胞升高的不对称性。
重点:
血白细胞总数、中性粒细胞升高的不对称性。
相关检查33、动脉血气分析:
是、动脉血气分析:
是呼吸衰竭呼吸衰竭临床化验的主要指标,临床化验的主要指标,动脉血动脉血PaO2PaO28KPa(60mmHg),8KPa(60mmHg),或伴或伴PaCO2PaCO26.6KPa(50mmHg)6.6KPa(50mmHg)。
型呼衰型呼衰(低氧血症低氧血症):
单纯:
单纯PaO2PaO260mmHg60mmHg;型呼衰(高碳酸血压):
型呼衰(高碳酸血压):
PaO2PaO260mmHg60mmHg、PaCO250mmHgPaCO250mmHg。
血血血血PHPH7.357.35提示提示提示提示酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒;PHPH7.457.45提示提示提示提示碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒。
分析。
分析。
分析。
分析?
急救处理急救处理常规处理1、吸氧。
建立静脉通道。
2、24小时检测神志、呼吸、心率、血压。
辨证救治辨证救治实证实证症见症见气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,高热,烦躁不安,口渴便秘,甚则神昏谵语,舌质高热,烦躁不安,口渴便秘,甚则神昏谵语,舌质红或紫暗,苔黄白厚腻,脉滑。
红或紫暗,苔黄白厚腻,脉滑。
证机概要证机概要邪实壅塞,肺失宣肃。
邪实壅塞,肺失宣肃。
治法治法泄肺平喘,化痰降逆。
泄肺平喘,化痰降逆。
处理处理(11)方药:
葶苈大枣泄肺汤,药用:
葶苈子,大枣。
)方药:
葶苈大枣泄肺汤,药用:
葶苈子,大枣。
加减法:
痰热壅盛者,加瓜蒌、石膏、浙贝母;加减法:
痰热壅盛者,加瓜蒌、石膏、浙贝母;腑实气逆者,加大黄、厚朴、芒硝、枳实等;痰瘀腑实气逆者,加大黄、厚朴、芒硝、枳实等;痰瘀阻肺者,加七厘散。
阻肺者,加七厘散。
(22)中成药:
安宫牛黄丸;礞石滚痰丸;鲜竹沥;)中成药:
安宫牛黄丸;礞石滚痰丸;鲜竹沥;牛黄蛇胆川贝散;穿琥宁注射液;双黄连粉针。
牛黄蛇胆川贝散;穿琥宁注射液;双黄连粉针。
虚证虚证症见症见喘促短气,动则喘甚,喘不能卧,浮肿,腰喘促短气,动则喘甚,喘不能卧,浮肿,腰以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,口唇紫绀,舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。
口唇紫绀,舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。
证机概要证机概要肺气亏虚,心血不畅。
肺气亏虚,心血不畅。
治法治法温通心肺。
温通心肺。
处理处理(11)、方药:
真武汤合葶苈大枣泄肺汤,药用:
炮)、方药:
真武汤合葶苈大枣泄肺汤,药用:
炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣。
附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣。
加减法:
气机不利,胸胁满闷者,加白芥子、旋覆花加减法:
气机不利,胸胁满闷者,加白芥子、旋覆花祛痰降气;咳甚者,加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。
祛痰降气;咳甚者,加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。
(22)、中成药:
六神丸;猴枣散;桂龙咳喘宁胶囊;)、中成药:
六神丸;猴枣散;桂龙咳喘宁胶囊;鱼腥草注射液;复方丹参注射液;参麦注射液;参附注鱼腥草注射液;复方丹参注射液;参麦注射液;参附注射液。
射液。
(33)、针灸:
取肺兪、内关、风隆、足三里穴,用)、针灸:
取肺兪、内关、风隆、足三里穴,用补法。
痰多壅盛,加天突;喘而欲脱,加心兪、三阴交。
补法。
痰多壅盛,加天突;喘而欲脱,加心兪、三阴交。
诊疗权变1、肺衰伴昏迷邪犯脑窍,蒙蔽心神,神明失守,表现为嗜睡,谵语,甚至昏迷,不省人事。
予羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎,送服安宫牛黄丸、紫雪丹或瓜霜退热灵,亦可用醒脑净注射液;湿热蒙蔽清窍者,予鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、便豆花水煎,送服玉枢丹;气滞于肺者,送服苏合香丸。
2、肺衰伴痉证表现为项背强直,口噤不开,甚则角弓反张,手足抽搐,可用羚羊角粉、止痉散、小儿回春丹、抱龙丹等灌服;或予醒脑净注射液静滴。
33、肺衰伴、肺衰伴脱证脱证表现为面色苍白,四肢厥冷,血压下降,表现为面色苍白,四肢厥冷,血压下降,皮肤湿冷,尿少,脉数无力等,急宜回阳固脱,可用大皮肤湿冷,尿少,脉数无力等,急宜回阳固脱,可用大剂独参汤或参附汤灌服。
剂独参汤或参附汤灌服。
44、肺衰伴、肺衰伴心悸心悸表现为心动悸,气短,胸闷,脉数或结、表现为心动悸,气短,胸闷,脉数或结、代、雀啄、屋漏等,用参麦注射液静滴。
代、雀啄、屋漏等,用参麦注射液静滴。
55、肺衰伴心衰、肺衰伴心衰表现为心悸,喘促不得卧,口唇、爪甲表现为心悸,喘促不得卧,口唇、爪甲青紫,甚则烦躁,咯粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥青紫,甚则烦躁,咯粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥冷等,用大剂独参汤或参附汤灌服。
冷等,用大剂独参汤或参附汤灌服。
66、肺衰伴、肺衰伴水肿水肿表现为浮肿,下肢尤甚,按之凹陷,心表现为浮肿,下肢尤甚,按之凹陷,心悸心慌,咳而气短,动则喘甚,喘不得卧,尿少肢冷等,悸心慌,咳而气短,动则喘甚,喘不得卧,尿少肢冷等,可用真武汤温阳利水。
如水肿来势迅猛,可急用己椒苈可用真武汤温阳利水。
如水肿来势迅猛,可急用己椒苈黄丸或疏凿饮子通利水道,取效即止。
黄丸或疏凿饮子通利水道,取效即止。
西医治疗诊断根据血气分析病史表现治疗慢性呼衰多有一定的基础疾病,但急性发作发生失代偿呼衰,可直接危及生命,必须采取及时而有效的抢救措施。
呼衰处理原则是在保持气道通畅的条件下,改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留,以及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件,但具体措施应结合患者实际情况而定。
(一)一般处理1保持呼吸道通畅1)体位:
重症急性呼衰,尤伴意识不清者应取头侧卧位,颈后仰下颌抬起。
2)清除呼吸道分泌物,加强翻身拍背。
3)对有意识障碍者尽快建立人工通道。
2加强护理、防褥疮及继发感染
(二)氧疗1一般控制性氧疗(合理氧疗)可用鼻导管、鼻塞及面罩、行低流量与高流量吸氧。
吸入氧浓度计算:
FiO2(%)=0.214氧流量(L/min)%低流量(低浓度)吸氧:
一般认为吸入氧浓度35%为低浓度氧疗。
高流量(高浓度)吸氧:
一般认为吸入氧浓度50%为高浓度氧疗。
高流量(高浓度)FiO250%70%吸氧24小时会发生氧中毒。
2机械通气机械通气机械通气11)适应症:
)适应症:
呼吸骤停;呼吸骤停;PaCO2PaCO2明显增高,明显增高,PHPH值急值急剧下降,伴意识障碍或自主呼吸无力;剧下降,伴意识障碍或自主呼吸无力;用氧疗不能纠用氧疗不能纠正的低氧血症。
正的低氧血症。
22)呼吸机类型:
)呼吸机类型:
定容型;定容型;定压型;定压型;高频呼吸机高频呼吸机33)呼吸模式:
)呼吸模式:
间歇正压呼吸间歇正压呼吸(IPPV)(IPPV)呼气末正压呼吸呼气末正压呼吸(PEEP)(PEEP)持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸(CPAP)(CPAP)间歇强制通气间歇强制通气(IMV)(IMV)高频正压通气高频正压通气(HFPPV)(HFPPV)高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)(HFJV)应用呼吸机时,应加强呼吸功能、循环功能和血气分析应用呼吸机时,应加强呼吸功能、循环功能和血气分析等指标的监护。
等指标的监护。
(三)纠正酸碱紊乱和电介质紊乱(三)纠正酸碱紊乱和电介质紊乱呼吸性酸中毒用呼吸兴奋剂或呼吸机以增加通气量,排呼吸性酸中毒用呼吸兴奋剂或呼吸机以增加通气量,排出二氧化碳,根据查出的电介质紊乱情况予以适当治疗。
出二氧化碳,根据查出的电介质紊乱情况予以适当治疗。
(四)防治消化道出血(四)防治消化道出血常规给雷尼替丁或甲氰脒胍口服(或静滴)。
常规给雷尼替丁或甲氰脒胍口服(或静滴)。
(五)控制感染(五)控制感染(六)病因治疗(六)病因治疗(七)肺脑合剂的应用(七)肺脑合剂的应用对于对于型呼衰伴肺性脑病患者可给予肺脑合剂静滴。
型呼衰伴肺性脑病患者可给予肺脑合剂静滴。
5%5%或或10%G.S250ml10%G.S250ml氨茶碱氨茶碱0.250.25尼可刹米尼可刹米0.37540.375488支地塞米松支地塞米松5510mg10mg缓慢静滴,此法不宜用于有缓慢静滴,此法不宜用于有喘息及痰量多不易排出的患者。
喘息及痰量多不易排出的患者。
呼衰酸碱紊乱常见类型举例例1肺Ca病人血气分析PH7.419PaCO237.6mmHgPaO254.4mmHgHCO324.2mEg/LBE0mEg/L诊断:
型呼衰(酸碱状态正常)呼衰酸碱紊乱常见类型举例例2食道Ca术后1月,胸腔感染,神志不清,血气分析PH7.566PaCO242.3mmHgPaO238.8mmHgHCO339mEg/LBE14.6mEg/LK+1.7mmol/LCl61.6mmol/L诊断:
型呼衰代谢性碱中毒呼衰酸碱紊乱常见类型举例例3血气分析PH7.509PaCO233mmHgPaO256.2mmHgHCO325.6mEg/LBE2.9mEg/LK+4.34mmol/LCl87mmol/L诊断:
型呼衰呼吸性碱中毒例4血气分析PH7.258PaCO260.9mmHgPaO250.7mmHgHCO327.4mEg/LBE0.3mEg/L诊断:
型呼衰呼吸性酸中毒未代偿例5咳嗽咯痰20年,加重1周,血气分析PH7.362PaCO261.2mmHgPaO249.9mmHgHCO330.6mEg/LBE6.9mEg/L诊断:
型呼衰,呼吸性酸中毒(完全代偿)例6肺心病、嗜睡、常用速尿、激素、血气分析:
PH7.305PaCO2106.8mmHgPaO257.3mmHgHCO352.1mEg/LBE18.8mEg/LK+2.96mmol/LCl-70mmol/L诊断:
型呼衰呼
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