细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则.ppt
- 文档编号:2111006
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:50
- 大小:979.50KB
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则.ppt
《细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则.ppt(50页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则中山大学孙逸仙纪念医院检验科李红玉抗菌药物耐药-全球性的问题MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有所有-内酰内酰胺类胺类青霉素青霉素三代头孢菌素三代头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类万古霉素万古霉素万古霉素和替万古霉素和替考拉宁考拉宁万古霉素和替万古霉素和替考拉宁考拉宁出现出现扩散散细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异细菌耐药形成.耐药基因自发突变基因转移.耐药亚群筛选抗生素选择性压力耐药出现耐药出现新抗生素新抗生素抗生素滥用使用使用怪圈怪圈抗生素循环应用抗生素循环应用与耐药与耐药罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素xxxxxxxxxx抗生素选择性压力抗生素选择性压力-耐药菌株过度耐药菌株过度繁殖繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings抗生素导致细菌耐药最主要:
增加选择性压力次要:
去阻遏突变不肯定(很少):
促进基因突变或耐药基因转移抗生素选择性压力反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系美国每年抗生素处方1.6亿份,用量2.5万吨,50%为动物、农业和水产养殖业使用。
在2.75亿人口中,平均每100人处方抗生素30份,用量达4.1公斤。
大约有半数用药不合理。
中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出口,其余18万吨在国内所用(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新闻周刊2009.3.30)。
我国现状:
抗菌药物使用率我国2002年调查:
178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93%国外发达国家医院的报道25%-40%意大利一医院抗菌药物横断面使用率为40.9%西班牙1990-1997年连续8年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%国际平均值约为30(WHO调查结果)。
我国抗菌药物使用强度按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量(defineddailydosesDDD)计算:
我国121家医院2007年76DDD/100人/天(平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药)欧洲15个国家2002年21DDD/100人天土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天当前抗菌药物应用中的存在问题当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用?
指征不严“滥滥”:
发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”?
金葡菌青霉素G大肠埃希菌哌拉西林老人头孢唑啉幼儿氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?
2用什么?
概念不清“乱乱”:
给药途径不当剂量偏大疗程偏长“朝令夕改”3怎么用?
用法不当“粗粗”临床抗生素不合理使用不确当的预防性使用无指征的治疗性使用不必要的使用广谱抗生素和联合用药缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方抗生素疗程过长合理用药的定义(WHO,内罗毕,1995)病人接受的药物切合其临床需要,剂量确当,疗程足够,价格低廉。
合理用药:
一般原则和个体化个体化给药每一种药物与每一位患者间的“适配度”5R原则:
RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime。
(按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物)抗生素合理使用在有明确指征下,选择适宜药物,并采用适当的给药途径、剂量和疗程,最大限度的发挥药物的治疗和预防作用,以达到杀灭病原体和(或)控制感染的目的,同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。
戴自英:
实用抗菌药物学,1992抗生素应用:
合理or优化?
合理优化目消除感染尽可能优良的疗效标治愈患者避免和防止耐药依防止不良反应降低用费据MICPK/PD人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素StuartLevy提出选择耐药“阈值”理论:
个人与整个人群不同,不同人群之间也不同;抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。
Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为:
高耐药潜能(potential)药物:
氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶低耐药潜能药物:
呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、头孢吡肟、美罗培南结论:
抗生素使用导致耐药的程度很难确定,不能根据抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平。
AnnInternMed2001;134:
298MedClinNorthAm2001;85:
43降低肺炎链球耐药的可能措施合理用药运动芬兰:
90年代初发布减少门诊应用MAL,5年间处方量减少42,A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48冰岛:
90年代起4年间用抗生素日应用数减少9,19931994年PNSP下降6,儿童携带PNSP减少25美国:
不能评价在美国合理用药运动对肺双耐药的影响研究者干预时间地区抗生素处方PNSP分离率减少()(%)Gomzales等4mColorado24不能评价Finkelstein等1yMassachusett1216不能评价s,WashingtonBelongia等4mWisconsin1123无显著改变Hennessy等6m(初次干预)Alaska22降低9Hennessy等6m(扩大干预)Alaska25无显著改变nPerz等1yTennesse11无显著改变抗菌药物耐药的基本规律1.只要足够时间和应用足够多都会出现耐药2.耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平3.耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药4.一旦出现耐药,则下降和消失很慢LevySB.NEJM,1998抗菌药物政策抗菌药物控制(监管)1.限制不合理应用2.优化抗菌药物应用监管目标1.临床最佳疗效2.防止和减少耐药3.降低费用抗菌药物政策限制抗菌药物使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。
“希望抗菌药物政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的”(DaveyPG)。
但是没有证据并非没有效果,因此决不应该否定抗菌药物政策的制定和执行。
抗菌药物监管导向的方法比较策略方法人员优点缺点教育培训全员接受观点被动方集分级医生直接控制自主差评估调查药师个别教育遵从差干预病区药师有效难度大电脑处方整合委员会管理投入大电子处方电子处方系统患者治疗入院患者感染者反馈临床情况(病史体检)实验室检查细菌学检查特殊情况住院情况药物信息药物相互作用药物供应情况药物政策药物耐药情况用药指南WHO防控细菌耐药行动计划20091.减少抗生素在动物中的应用;2.开展耐药监测;3.合理应用抗生素规范及其教育;4.研究和发展新药;5.感染控制。
抗菌药物应用基本原则1.及时确立感染及其病原学诊断,在获得病原学确诊前及时给与初始经验性治疗2.熟悉各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点、不良反应及适应症3.临床病情严重程度评价与判断4.注意患者生理、病理及免疫状态5.制定适当的给药方案(PK/PD)6.严格掌握抗菌药物联合应用的指征避免过分依赖抗菌药物7.适时评估抗菌药物疗效与调整药物调整8.合理掌握抗菌药物疗程重点讨论经验性抗菌治疗联合治疗抗菌治疗疗程MDR感染的治疗什么是经验性治疗(empirictherapy)指在尚未或未能获得病原学诊断情况下,参考下列信息和知识而实施抗菌治疗。
经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验某类(种)感染病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素临床病情;严重程度、免疫状态、用药限制因素(肝、肾功能)。
抗生素知识地区耐药情况指南和循征医学证据经验性治疗虽属无奈,但绝对是必须的1.临床微生物诊断技术的障碍2.某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本3.临床感染本身的复杂性和某些不确定性4.为改善预后,任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗经验性抗菌治疗的不足1.抗生素选择盲目性较大,增加选择性压力,也造成资源浪费2.临床判断与决策难度大,受个人因素影响3.给不规范行为留下空隙经验性治疗需要改善1.经验性治疗是将理论运用于临床实践的智慧和能力的综合体现,较靶向治疗更具挑战和难度。
不应对经验性治疗发表不负责任的责难。
2.抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平,需要改善,更需要向靶向治疗转化。
3.提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。
核心是病原学诊断。
经验性治疗“大万能”1.病原谱及其分布频率全覆盖or重点有限覆盖?
2.关键-某类(种)病原体感染危险因素的评估-将流行病学(群体)应用于临床(个体)严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗覆盖GNB:
院内感染,粒减免疫抑制慢性器官衰竭覆盖GPC:
MRS高流行(医院或社区)静脉导管感HAP/VAP真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性Sepsishandbook2007,p.123特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎:
年龄65岁;近3月内接受-内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(含使用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童肠道G-杆菌:
居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌:
结构性肺疾病(如:
支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数7d先期抗菌治疗65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克2项:
加入抗MRSA经验性治疗重点讨论经验性抗菌治疗联合治疗抗菌治疗疗程MDR感染的治疗联合抗生素治疗的适应症1.增加覆盖的有效性(面对耐药增加)协同或相加作用防止抗药性的产生(?
)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法2.联合抗生素治疗可能的弊端增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費联合与单药治疗的随机试验病例数:
740例疑诊VAP患者.方法:
美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h结果:
d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS结论:
1.低危难治性参加中心:
美、加28个ICU.GNB:
单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性GNB:
联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.WeisteinRA.2008JointICAAC/IDSA联合用药可能产生拮抗1.克林+大环内酯类(竞争靶位)2.碳青霉烯类+-内酰胺类(前者为酶诱导剂)3.美罗培南+FQs(共同耐药机制:
泵出)重点讨论经验性抗菌治疗联合治疗抗菌治疗疗程MDR感染的治疗抗菌治疗的疗程1.需要参考病原体:
如MRSA、非发酵菌疗程2-3周病情严重程度和病程(急、慢性)宿主免疫状态感染部位:
如心内膜炎、骨髓炎疗程需要数月2.为避免耐药,应尽可能缩短疗程短程治疗减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林:
90mg/kgd5d(N398)40mg/kgd10d(N=397)第28d鼻咽部PNSP短程组24%(基线27)标准组32(基线
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 细菌 耐药 抗菌 药物 合理 使用 原则